B超引導下骶叢神經阻滯對髖關節置換術患者應激及免疫功能的影響

董建軍，姚型柱，吳超賢

(四川省廣元市第一人民醫院麻醉科 628017)

人工髖關節置換術在我國已有幾十年的臨床實踐經驗，但對于伴有多種慢性病的老年高?；颊?，髖關節置換術仍具有較大風險，尤其是麻醉效果不佳導致的疼痛感，可進一步誘導機體產生強烈的應激反應，從而影響手術結局及術后康復[1]。有研究報道稱，對于全身麻醉效果不佳的患者，聯合右美托咪定靜脈麻醉，既不會增加麻醉的毒副作用，同時還可增強麻醉效果[2]。此外，隨著可視化技術發展，醫學界發現通過超聲引導的方式對特定神經區域進行局部麻醉，可達到增強麻醉效果，降低并發癥的目的。有研究報道，B超引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯較全身麻醉具有更優的術中、術后鎮痛效果[3]。但是，是否聯合應用右美托咪定還可進一步提升B超引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯的麻醉效果則鮮見相關文獻報道。因此，本研究對兩種麻醉方式分別聯合右美托咪定后在應激反應、疼痛感、免疫功能及術后康復效果的差異進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2014年4月至2017年4月在本院行全髖關節置換術的46例老年患者為研究對象。根據麻醉方式不同，分為觀察組和對照組，每組23例。觀察組中男12例，女11例，平均年齡(69.2±5.9)歲，平均體質量(55.3±8.4)kg，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅲ級14例，Ⅳ級9例。對照組中男11例，女12例，平均年齡(69.9±4.2)歲，平均體質量(55.8±8.1)kg，ASA Ⅲ級13例，Ⅳ級10例。兩組患者在性別構成、年齡、體質量及ASA分級上比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：(1)年齡大于65歲；(2)置換前血壓低于160/90 mm Hg；(3)空腹血糖小于10 mmol/L；(4)對治療知情并同意簽署知情同意書。排除標準：(1)對右美托咪定過敏；(2)合并有嚴重的心、腦、肺等臟器病變；(3)凝血功能障礙；(4)存在認知障礙，無法溝通。本研究經該院倫理委員會批準實施。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者術前常規禁食禁水，入室持續面罩吸氧并連通血氣分析儀、心電圖機、呼吸檢測儀等設備，實時監測患者血氧飽和度(SpO2)、二氧化碳分壓、心電圖等變化。兩組患者均行中心靜脈穿刺并留置導管。觀察組采用B超引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯聯合右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20130093，規格1 mL∶100 μg)持續泵注(TCI-Ⅳ雙通道恒速麻醉注射泵，武漢長峰醫療器械有限公司)：先以恥骨結節和髂前上棘連線的中外1/3交接點附近1～2 cm處為進針點，隨后將5～10 MHz的超聲探頭置于腹股溝韌帶，并經超聲影像確認位置后，使用22 G神經叢穿刺針，并通過平面內技術，在穿刺針剛穿過髂筋膜后即給予0.4%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153781，規格10 mL∶50 mg) 50 mL。6 min后在B超引導下行下骶叢神經阻滯：通過坐骨結節和髂后上棘連線確定方向，并取距髂后上棘5～6 cm處為穿刺點，將2～5 MHz探頭垂直地置于穿刺點附近，通過B超實時引導，在穿刺針剛抵達骶叢后即注入0.5%羅哌卡因20 mL。術中按0.4 μg·kg-1·h-1持續靜脈泵注右美托咪定，并根據警覺與鎮靜評分調節泵注速度，使警覺與鎮靜評分處于2～4級，同時腦電雙頻指數為60～80。對照組依次給予0.02～0.04 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格2 mL∶10 mg)，0.3～0.5 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格 10 mL∶20 mg)，0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格2 mL∶100 μg)，以及0.4～0.6 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格5 mL∶50 mg)行麻醉誘導后插管，隨后靜脈持續輸注順苯磺酸阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司,國藥準字H20061298，規格25 mg)、丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格10 mL∶0.1 g)和0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定維持麻醉。麻醉期間需間斷性地靜脈注射0.2～0.4 μg·kg-1·h-1舒芬太尼，使警覺與鎮靜評分處于2～4級，同時腦電雙頻指數為60～80。兩組患者均順利完成髖關節置換術，且術后均連接靜脈患者自控鎮痛泵，鎮痛2 d。

1.2.2評估標準 (1)以入室前(T0)、麻醉誘導即刻(T1)、麻醉誘導10 min(T2)、麻醉誘導30 min(T3)及手術完畢(T4)5個時間點為觀察點，采用門診復查的方式記錄心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及SpO2變化。(2)采集兩組患者在T0～T4外周血，通過酶聯免疫技術檢測血液中白細胞介素-6(IL-6)、血糖(Glu)及皮質醇(Cor)水平。(3)以術后3 h(T5)、術后6 h(T6)、術后12 h(T7)、術后24 h(T8)、術后48 h(T9)為觀察時間點，通過門診復查及電話隨訪的方式，用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度，其中0為無痛，10為劇痛，得分越高，疼痛感越明顯。(4)取兩組患者在T5～T9外周血，通過流式細胞儀(美國BD公司)分析其中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細胞及NK細胞。(5)記錄兩組患者在T5～T9時最大外展活動度及最大屈曲度，同時根據患者肌力狀況進行評價：癱瘓為0分，肌肉可收縮但不產生運動為1分，肢體僅能在床上平行移動為2分，肢體在阻礙情況下可進行正常運動為3分，肢體可抵抗部分阻力后進行運動為4分，正常為5分。(6)記錄兩組患者觀察期間術后不良反應發生事件。

2 結 果

2.1兩組麻醉期間HR、MAP、SpO2水平比較 兩組患者HR在T1～T2均呈現下降趨勢，在T3～T4時呈現上升趨勢，T1～T4兩組組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組T1～T3、對照組T1～T4時的HR與T0時比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組MAP變化趨勢與HR一致，且T1～T4時兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05),對照組T1～T4時的MAP與T0時比較差異有統計學意義(P<0.05)；SpO2組內比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉期間HR、MAP、SpO2水平比較

a：P<0.05，與T0比較

表2 兩組IL-6、Glu、Cor水平比較

a：P<0.05，與T0比較

表3 兩組VAS評分變化比較分)

表4 兩組免疫細胞數百分比比較

a：P<0.05，與T0比較

表5 兩組康復相關指標比較

a：P<0.05，與T0比較

2.2兩組IL-6、Glu、Cor水平比較 兩組IL-6及Cor水平均呈現先升高后降低趨勢，對照組T1～T4時的IL-6和Cor，觀察組T2～T4時的IL-6及T2～T3時的Cor與T0時比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組IL-6和Cor均在T3時達到峰值，T1～T4兩組組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組Glu水平在T2時達到峰值，T1～T4時與T0比較差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組各時間段比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組Glu水平在T1～T4時組間比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.3兩組VAS評分比較 觀察組在T5～T9的VAS評分均低于對照組，除T9外的其余各時間點差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組免疫細胞數比較 兩組患者CD3+、CD4+T淋巴細胞及NK細胞在T6～T9均呈現先降低后升高的變化趨勢，且均在T7時呈現最低值，兩組在T7～T9時組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組CD8+在T6～T9組間及組內變化差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5兩組康復相關指標比較 兩組在T5～T9時間點的最大屈曲度、最大外展活動度及肌力評分均呈現上升趨勢，T6～T9時組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組各指標T6～T9時與T0時比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.6兩組不良反應率比較 麻醉蘇醒后24 h內，觀察組中2例(8.7%)，對照組中8例(34.7%)出現術后不良反應，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.600，P=0.032)，見表6。兩組均未采取治療措施，不良癥狀自行緩解。

表6 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

人工關節置換具有關節活動較好，可早期下地活動，減少老年患者因長期臥床引發的并發癥等優點，經過幾十年的臨床實踐已得到充分的肯定并發展成為一種可靠的治療手段。但目前，關于老年髖關節置換術的麻醉方式仍未能達成一致意見，其主要原因與老年患者自身機能退化，合并有心血管疾病等多種慢性疾病，麻醉平面不易控制，麻醉耐受度低等因素有關[4]。過深麻醉會直接影響患者生命體征，而過淺麻醉可能麻醉效果不好，隨著麻醉藥物作用的消退，痛覺、意識和生理反射等功能的恢復，患者可能因各種刺激而產生躁動掙扎，引起機體的應激反應，造成循環波動、心血管反應等嚴重后果。目前，全身麻醉仍是髖關節置換術中應用最廣的麻醉方式之一，但大量的臨床報道顯示，麻醉插管及拔管時引起的血壓波動可導致臟器處于低灌注狀態，加重應激反應癥狀[5-6]。右美托咪定是一種高選擇性、高特異性的α2受體激動劑，與傳統麻醉藥物相比，具有減少麻醉藥的用量,抗交感神經作用,維持血流動力學穩定,無呼吸抑制，對神經電生理監測影響小等特性。以往的麻醉方式通常選用全身麻醉，但對老年患者而言，全身麻醉的實施過程中存在不良反應較大，患者不易耐受等不足，同時因無法準確定位神經阻滯區域，從而更易造成其他血管及神經的損傷[7]。超聲引導髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯則恰好彌補了全身麻醉的不足，借助超聲定位功能，可清晰地觀察到局部神經，并通過穿刺針將局部麻醉藥注射到局部神經周圍[8]，再配合右美托咪定靜脈持續泵入，使麻醉區域更確切，麻醉效果更持久。故本研究各時間點探討了B超引導下骶叢神經阻滯聯合右美托咪定對髖關節置換術患者應激及免疫功能的影響。

本研究從血流動力學指標比較了兩組麻醉方式的差異，結果顯示兩組患者HR在T1～T2均呈現下降趨勢，在T3～T4時呈現上升趨勢，兩組MAP變化趨勢與HR一致，而SpO2各時間點組內和組間比較差異均無統計學意義。這說明，觀察組獲得了更穩定的麻醉深度，從而在HR及MAP水平的變化上更為平穩，也更適用于老年高?；颊?。應激指標方面的研究結果顯示，兩組IL-6及Cor水平均呈現先升高后降低趨勢，且均在T3時達到峰值。對照組Glu水平在T2達到峰值，觀察組Glu水平各時間段比較無明顯差異。IL-6是臨床上常用的炎癥因子檢測指標，其直接參與應激反應調控，并誘發級聯炎性反應[9]。另外，應激狀態下人體處于高耗能狀態，糖、脂、蛋白代謝加速，表現為血清中Glu水平升高[10]；同時，應激狀態下血液中Cor水平明顯升高，這主要是由于創傷激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸所致[11]。本研究結果顯示，觀察組血清IL-6、Glu、Cor均低于同一時刻的對照組，因此推測將麻醉藥物直接注入神經叢可有效阻滯手術傷害導致的外周感覺信號傳導及運動神經的神經信號傳導，從而有效抑制術中應激反應的發生。另外，本研究對術后兩組患者疼痛程度評分的比較發現， 觀察組在T5～T9的VAS評分均低于對照組，而術后疼痛VAS評分尤其是術后3 h疼痛VAS評分取決于術中的麻醉效果是否可以有效抑制應激反應。正如觀察組，其術中應激反應弱，術后麻醉藥效逐漸消失時，患者疼痛感較弱；相反，對照組由于術中存在較強的應激反應，一旦麻醉藥效消失，患者疼痛感則更為強烈。

研究證實，手術導致的應激反應還可引起交感神經興奮，從而釋放大量兒茶酚胺，而后者不僅會直接抑制淋巴細胞活性，還可通過激活β受體對機體免疫功能產生抑制作用[12]。由于老年患者已普遍存在免疫功能下降的癥狀，若進一步抑制免疫功能，則易影響術后患者的恢復。本研究顯示，兩組患者在T5～T9時間點，CD3+、CD4+T淋巴細胞及NK細胞百分數均呈現先下降后上升的趨勢，但觀察組的下降幅度低于對照組，且恢復至術前水平更快。其原因不僅在于觀察組麻醉抑制了應激反應，同時也因配合了右美托咪定的使用，減少了對免疫功能具有抑制作用的麻醉藥物劑量。此外，術后早期的功能鍛煉可以直觀地反映患者恢復情況，最大屈曲度及最大外展活動度是較好的評價指標。本研究結果顯示，在同一時刻，觀察組的最大屈曲度及最大外展活動度均高于對照組，肌力評分則進一步直接反映出術后兩組患者恢復差異，結果顯示通過B超引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯對于器官功能性恢復具有積極的作用。此外，在并發癥發生率比較中，觀察組也具有一定優勢，提示B超引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯聯合右美托咪定具有更高的安全性，這可能與B超準確的定位降低了麻醉藥物對其他血管及神經的損傷有關；而血管及神經的完好度，是影響術后恢復及不良并發癥發生的直接因素[13-14]。

綜上所述，對于老年高危患者行髖關節置換術，采用B超引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯聯合右美托咪定持續靜脈泵注可維持患者血流動力學指標穩定，降低疼痛程度，抑制應激反應，促進免疫功能恢復及加快患者早期恢復。