D-二聚體和血栓彈力圖在下肢深靜脈血栓電針聯(lián)合西藥治療中的監(jiān)測價值研究

趙 悅，趙志源，高美珠，周兆欣,戚馨月

(甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 730900)

下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)指血液在下肢深靜脈血管內(nèi)的不正常凝結(jié)，是多種因素導(dǎo)致的血管凝血及抗凝、纖容、血小板等血液流變學(xué)的平衡紊亂，促使靜脈血栓形成[1]。LEDVT治療棘手，抗凝、溶栓是治療LEDVT的主要方法，但易引起全身組織、器官的出血，安全性差，全身的抗凝溶栓效果不佳。電針聯(lián)合西藥對血栓彈力圖(TEG)的影響相關(guān)研究較少，本研究通過采用電針聯(lián)合藥物治療LEDVT，檢測D-二聚體(D-D)水平與TEG在治療中的變化規(guī)律，并探討其在預(yù)防LEDVT中的價值。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2018年4月在本科治療的LEDVT患者，同意接受本研究的患者共60例，其中24例放置了靜脈可回收或永久性濾器。按隨機數(shù)字表法將患者分電針組和對照組，兩組各30例，電針組男24例，女6例，年齡47～82歲，平均(62.7±8.7)歲；病程2～30 d，平均(10.2±5.65)d。對照組男23例，女7例，年齡44～85歲，平均(63.1±7.4)歲；病程3～29 d，平均(9.9±4.97)d。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案通過了本院倫理委員會批準(倫理批號：2012BYl2015)，所有受試者均簽署知情同意書。LEDVT診斷標準符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準》中相關(guān)標準：患肢腫脹或劇痛，淺靜脈怒張，Homans征陽性；超聲多普勒或靜脈造影確診[2]。病例納入標準：符合LEDVT的診斷標準；知情且自愿參與整個療程，簽署知情同意書并堅持至研究結(jié)束。排除標準：有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等抗凝禁忌證；合并重要臟器功能不全；有其他原因不能行針刺治療。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組：常規(guī)西醫(yī)治療，治療前查凝血全項和血常規(guī)等無禁忌后，經(jīng)足背靜脈給予尿激酶每天50萬單位靜脈滴注(靜滴)4～7 d，靜滴時在大腿根部扎止血帶，每12小時皮下注射低分子肝素5 000 U 1次，連用7 d，其后口服華法林，初始劑量2.5 mg/d，維持1～3 d，然后根據(jù)國際標準化比值(INR)確定維持量。電針組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用電針治療，取仰臥位，選患肢側(cè)血海、氣海、三陰交、陽陵泉、太沖穴、足三里、懸鐘、承筋。腧穴定位參照2006年我國發(fā)布的標準《腧穴名稱與定位》(GB/T123456-2006)。諸穴針刺得氣后連接華佗牌SDZ-V型電子針灸儀(江蘇醫(yī)用設(shè)備廠生產(chǎn))，疏密波，頻率2 Hz/30 Hz，據(jù)耐受程度調(diào)整電流強度5～20 mA，時間為30 min，共治療10 d，每天1次，上午9:00～11:00避開靜滴尿激酶時間治療。

1.2.2觀察指標 觀察患者皮膚、齒齦、黏膜有無出血現(xiàn)象及二便顏色是否改變。如出現(xiàn)多處出血，INR>2.8或活化部分凝血時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)超過正常2倍時立即停用抗栓藥，監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FIB)水平，如FIB<1.0應(yīng)及時停藥[3]。待正常后，再次評估并酌情應(yīng)用。于治療前及治療后3、6、9、12 d采集靜脈血液樣本進行D-D、TEG監(jiān)測，選擇荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的Affiniti70彩色多普勒超聲儀行下肢深靜脈彩超檢查。

1.2.3療效標準 本研究依據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會療效評定標準[2]進行療效評價。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 電針組總有效率為93.3%，對照組為73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.32，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

a:P<0.05，與對照組比較

2.2兩組不良反應(yīng)比較 在治療過程中，電針組牙齦出血2例,皮膚黏膜出血點3例；對照組便潛血1例,牙齦出血3例,皮膚出血點3例，兩組未出現(xiàn)嚴重出血等并發(fā)癥。

2.3兩組各階段D-D水平比較 兩組入院時、治療后第3、6、9、12 d采血進行監(jiān)測，兩組基線D-D水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后D-D水平均先升高后下降(P<0.05)，兩組高峰時間均為第3天，和治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，電針組為治療后第6天，對照組為治療后第12天D-D水平接近正常，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4兩組患者TEG變化 治療前，兩組患者TEG各項數(shù)值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后3 d的電針組及治療后6 d的對照組中的凝血反應(yīng)時間(R)值提高，凝固角(ɑ角)及血栓最大幅度(MA)降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后6 d，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后6 d，兩組R值、α角均趨于正常，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組各時間點血液凝固時間(K)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組治療前后D-D水平和TEG各項數(shù)值比較

續(xù)表2 兩組治療前后D-D水平和TEG各項數(shù)值比較

a:P<0.05，與治療前比較；b:P<0.05，與對照組比較

3 討 論

D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，在健康人體中D-D水平較低；而在病理條件下，凝血系統(tǒng)激活，促使交聯(lián)纖維蛋白形成，纖溶系統(tǒng)激活，交聯(lián)纖維蛋白降解，形成D-D。本研究顯示，治療后兩組患者D-D水平先升高后下降，兩組患者的高峰時間均為治療后第3天，其后呈下降趨勢，此期間使用尿激酶溶栓，血栓大量溶解，加上電針的舒筋活血通絡(luò)作用，機體凝血纖溶系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，因應(yīng)激狀態(tài)的干擾，D-D水平在此期間升高明顯，但此期間并不能敏感預(yù)測是否血栓再發(fā)。電針組的D-D水平較對照組提前6 d接近正常，表明聯(lián)合電針治療能更快地緩解LEDVT患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)。治療后第12天，兩組比較差異不大，但與入院前相比明顯降低，說明經(jīng)治療后兩組患者的高凝狀態(tài)明顯改善。血漿內(nèi)D-D水平的異常變化，也是凝血及纖溶活性異常的標志[4]，但具有一定的局限性。有研究報道認為，D-D對于LEDVT患者而言特異度較低，因為腫瘤、創(chuàng)傷、炎癥、感染及壞死組織等情況也會使 D-D水平升高[5]。國內(nèi)外有研究表明，D-D質(zhì)量濃度隨年齡變化[6-7]。本研究也顯示，D-D在血栓生成及溶解上比較敏感，但疾病早期治療過程中不能預(yù)測血栓再發(fā)，不能區(qū)分是疾病本身導(dǎo)致的高凝，還是因治療促進了凝血系統(tǒng)的激活，因此D-D具有滯后性，對病情的把握不利。

TEG能較早及時發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài),比較有效和可靠，可以快速檢測血小板和凝血功能，反應(yīng)凝血和纖溶的動態(tài)變化全過程[8]。然而，很少有研究調(diào)查LEDVT患者,尤其是接受尿激酶治療中的患者的TEG波動。本研究中，LEDVT患者的凝血系統(tǒng)是高凝狀態(tài)，表現(xiàn)在基線水平時兩組的R值下降明顯，α角、MA升高，兩組K值大致在正常值范圍，也可能與樣本量不夠大，血小板的正常值范圍相對較大有關(guān)。有研究顯示，當凝血功能降低到一定范圍，K值可能會缺失，此時α角則可作為評價凝血因子的參數(shù)[9]。有研究觀察到，口服達比加群的患者TEG能夠在14 min內(nèi)監(jiān)測到TEG的變化，其R值與藥物劑量、濃度相關(guān)，TEG能及時指導(dǎo)臨床干預(yù)措施[10]；另有研究顯示，R值及MA是影響急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的獨立因素[11]。在不同的疾病中，TEG與D-D的應(yīng)用價值可能有所差異，例如在急性腦梗死中，前者能準確反映腦梗死嚴重程度，較后者能更快速準確地體現(xiàn)血凝狀態(tài)[12]。但TEG應(yīng)用有一定的局限性，TEG監(jiān)測要求的溫度必須為37 ℃，而接受了抗血小板治療的患者TEG或?qū)τ诔鲅獙?dǎo)致的血小板減少患者無法監(jiān)測到凝血改變[13]。本研究結(jié)果顯示，電針組治療后較對照組提前3 d的R值提高，α角及MA減小，反映電針可以加快緩解LEDVT患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)，促進血栓加快溶解。經(jīng)過6 d的治療，TEG監(jiān)測指標恢復(fù)正常，兩組患者治療前后TEG R值、α角、MA的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后均改善了體內(nèi)的高凝狀態(tài)，凝血狀態(tài)趨向于正常。比較兩種技術(shù)檢測手段，兩周時的TEG監(jiān)測對嚴重的高凝及纖溶狀態(tài)較D-D水平更加及時可靠。D-D水平在血栓生成及溶解上比較敏感，TEG在溶栓即刻的效果評價上敏感度更強，能及時準確反映體內(nèi)凝血狀態(tài)的改變，對治療LEDVT的效果可做出良好評估。

電刺激經(jīng)穴加強了經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，促進了局部血液供應(yīng)及側(cè)支循環(huán)，加快了臟腑組織的代謝。有研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激對妊娠相關(guān)性血小板減少癥患者的高凝狀態(tài)有一定的緩解作用[14]。本研究結(jié)果顯示，電針組患者治療后12 d總有效率為93.3%，明顯高于對照組的73.3%。治療后，患肢水腫及疼痛消退快，痛苦減少，提示聯(lián)合電針治療能快速改善LEDVT患者血液高凝狀態(tài)。

綜上所述，對于高出血風險的患者，臨床綜合利用D-D和TEG能夠?qū)崟r監(jiān)測血栓形成、溶解程度，評價治療效果。