8例肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤的病理表現(xiàn)及CT特征研究*

趙黎明，路 濤，陳光文，李迎春

(四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院放射科，成都 610072)

肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(HEAML)是一種罕見的特殊類型血管平滑肌脂肪瘤，其生物學行為一般是良性的，但近年來也有惡性HEAML相關報道，部分患者預后較差?，F(xiàn)在學界已經認識到HEAML具有惡性潛能，因此HEAML的早期診斷非常重要，但HEAML尚缺乏典型的臨床癥狀和影像學表現(xiàn)而經常被誤診。目前，國內外針對HEAML的文獻報道較少，且多為個案報道。本研究對8例經病理證實的HEAML患者的臨床及CT資料進行回顧性分析，并結合文獻復習，總結其CT表現(xiàn)特征，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年12月至2017年12月本院經手術病理證實的8例HEAML患者的臨床資料。其中，男1例，女7例，年齡29～58歲，平均(43.6±10.3)歲。6例無明顯臨床癥狀，經B超體檢發(fā)現(xiàn)；1例因產檢偶然發(fā)現(xiàn)；1例因右上腹隱痛不適就診。8例均無乙型肝炎、肝硬化病史，1例甲胎蛋白(AFP)輕度增高，余7例AFP均正常，均無結節(jié)硬化病史。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1CT檢查 采用 Siemens Somatom Perspective 64 排CT 機，6例行腹部CT平掃加三期增強掃描，2例僅行腹部三期增強掃描。檢查前患者禁食6～8 h，掃描前均口服溫開水1 000 mL以充盈胃腸道。掃描范圍為右側膈頂至右腎下極水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～230 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，準直0.6～1.0 mm，螺距0.8～1.2，常規(guī)二次重建，重建層厚、層間距1.5 mm。增強采用非離子二聚體型對比劑(威視派克)，按1.5 mL/kg體質量計算用量，經高壓注射器以2.5～3.0 mL/s進行推注，25～30 s行動脈期掃描，60～75 s行門脈期掃描，90～120 s行平衡期掃描。

1.2.2圖像分析 由兩名從事腹部影像診斷的副主任醫(yī)師獨立進行觀察和分析，結論不一致時需協(xié)商取得共識。觀察內容包括：(1)形態(tài)學特征，如病灶數(shù)目、部位、最大徑、形態(tài)及邊界；(2)CT平掃的密度，密度是否均勻，是否含有脂肪；(3)動態(tài)增強模式，如“快進快出”“快進慢出”或“延遲強化”等；(4)有無特殊征象，如“中心血管征”“靜脈早顯”及假包膜；(5)背景肝情況，如有無肝硬化、脂肪肝等；(6)術前擬診斷。

1.2.3病理及免疫組織化學 所有標本行常規(guī)石蠟包埋切片、HE染色，光鏡下觀察其組織病理學特點。免疫組織化學采用EnVision 2步法，分別進行黑色素瘤特異性抗體45(HMB-45)、黑素-A(Melan-A)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、S-100、CD34、CK、Ki-67、Desmin、AFP等相關指標的免疫組織化學染色檢測。

2 結 果

2.1CT表現(xiàn) 8例均為單發(fā)病灶，1例合并左腎兩個血管平滑肌脂肪瘤(最大徑約4.8 cm)，1例合并肝臟小血管瘤。5例位于肝左葉，2例位于肝右葉，1例位于尾狀葉。病灶最大徑3.6～13.6 cm，邊界大部分清楚(其中3例門脈期及延遲期邊界欠清楚)，3例為類圓形，5例為橢圓形。

5例CT平掃表現(xiàn)為不均勻稍低密度，其中1例為明顯混雜稍低、低密度改變；1例為均勻稍低密度，另外2例無CT平掃資料。1例含豐富的斑片狀、片狀脂肪CT平掃特異性抗體(圖1)；4例含少量灶狀、條狀及條片狀脂肪，3例不含脂肪成分。增強掃描動脈期，5例病灶呈不均勻明顯強化，3例呈不均勻中等強化。6例門脈期、平衡期呈等、稍低密度改變，呈“快進慢出”強化方式(圖2)，另外2例門脈期、平衡期強化程度明顯減低，呈“快進快出”強化改變，見圖3。

A：CT平掃，內見豐富的片狀脂肪(箭頭所示)；B：動脈期；C：門脈期。B、C內見粗大中心血管征(箭頭所示)

圖1 HEAML肝左內葉“快進快出”型影像學圖像

A：動脈期；B：門脈期；C：平衡期；D：HE染色(×100)，內見胞質豐富的上皮樣細胞(黑箭所示)；E：EnVision染色(×100)， HMB45(+)。A～C周邊見假包膜(箭頭所示)

圖2 HEAML肝右前葉“快進慢出”型影像學圖像

7例病灶中心和(或)周邊出現(xiàn)點狀、條狀強化血管影，持續(xù)強化，以靜脈期顯示更明顯，即“中心血管征”(圖1、4)。2例出現(xiàn)“靜脈早顯”，均引流入肝中靜脈(圖4)。3例較大病灶周圍出現(xiàn)不完整的假包膜(圖2)。背景肝均無肝硬化及脂肪肝改變。術前3例擬診為血管瘤，1例擬診為錯構瘤，另外4例未作出定性診斷。

A：門脈期，中心血管征(箭頭所示)；B：平衡期

圖3 HEAML肝左外葉“快進快出”型影像學圖像

A：動脈期，中心及周邊較多強化血管影(箭頭所示)；B：門脈期，邊緣見粗大引流靜脈(箭頭所示)

圖4 HEAML肝左外葉影像學圖像

2.2病理表現(xiàn) 8例HEAML形態(tài)學表現(xiàn)相似，瘤細胞大部分呈上皮樣，呈巢狀或片狀排列，與周圍組織分界清楚，但無明顯包膜。瘤細胞體積較大，細胞質豐富、略嗜酸，間質富含血管，細胞核大小不一，核仁明顯，核分裂象少見(圖2D)。免疫組織化學：8例HMB45(+)(圖2E)，6例Melan-A陽性，4例SMA陽性，3例S-100部分陽性，2例CD34陽性，8例Ki-67不同程度表達(2%～10%)，CK、Desmin及AFP均為陰性。

3 討 論

3.1臨床與病理 上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(EAML)是一種罕見的間葉組織腫瘤[1]。 目前，EAML被認為是血管周上皮樣細胞腫瘤(PEComas)的一員[2]，與淋巴管肌瘤病和肺透明細胞“糖”瘤同屬于PEComas[3-4]。EAML是一種與血管相關并與錯構瘤不同的上皮樣腫瘤，通常被認為是良性的[5]，并且大多數(shù)患者具有良好的預后。然而，EAML仍具有惡性潛能，可能導致預后不良[6-7]。YAMASAKI等[1]首次報道了HEAML，HEAML沒有典型的臨床癥狀及影像表現(xiàn)，容易與其他富血供肝腫瘤混淆[5]，因此具有很高的誤診率。

HEAML好發(fā)于中青年女性，腫瘤較小時，通常在臨床上無癥狀[8-9]，多因體檢或其他疾病就診時偶然發(fā)現(xiàn)。本組7例為中青年女性，6例為體檢發(fā)現(xiàn)，1例為產檢偶然發(fā)現(xiàn)，與上述研究相符。當腫瘤非常大時，患者可能出現(xiàn)腹脹、腹痛或因腫瘤破裂并發(fā)癥而就診[9-11]。

作為PEComas家族的成員，HEAML的免疫表型具有黑素瘤細胞和平滑肌細胞雙向分化的特征。腫瘤細胞包括HMB45、Melan A和SMA在內的細胞標志物的表達呈陽性，但所有上皮標志物包括上皮膜抗原(EMA)和S-100均呈陰性，這是HEAML鑒別診斷最重要的標準。

3.2CT特征 由于HEAML臨床表現(xiàn)缺乏特征性，術前影像學診斷準確率較低，本組8例術前均未作出正確診斷。結合本組資料及綜合文獻復習，現(xiàn)就HEAML的CT特征總結如下：(1)多為單發(fā)。類圓形/橢圓形腫塊，邊界大多清楚，部分病灶門脈期及平衡期邊界欠清楚，這可能和門脈期及平衡期腫塊與周圍肝實質強化程度接近、對比度減小有關。(2)CT平掃。本組5例CT平掃呈不均勻稍低密度，1例呈均勻稍低密度，本研究認為密度不均勻與組織成分多樣有關。(3)脂肪含量。本組5例含不同比例脂肪成分，與以往報道不含脂肪組織或含有少量成熟脂肪組織有差異[12-13]。本研究中含脂肪病灶多為含灶狀或條狀脂肪，僅1例為含大量脂肪成分，所以本研究認為在診斷中仔細尋找細小脂肪成分非常關鍵，可提高診斷準確率。(4)CT動態(tài)增強掃描。動脈期呈不均勻中等和(或)明顯強化，多數(shù)表現(xiàn)為門脈期及平衡期持續(xù)性強化即“快進慢出”，少數(shù)表現(xiàn)為門脈期強化程度減弱即“快進快出”，本研究6例屬于前者。復習以往文獻，兩種強化方式均有報道[12,14-16]，這與腫瘤內竇隙狀血管網的豐富程度、管壁的厚度、有無粗大畸形血管有關。(5)中心血管征。即病灶中心和(或)周邊出現(xiàn)點狀、條狀強化血管影，持續(xù)強化，以靜脈期顯示更明顯，本研究7例見中心血管征，具有一定的特征性,與多數(shù)文獻報道一致[14,17-18]。(6)假包膜。出現(xiàn)率較低，當腫瘤體積較大壓迫周圍肝實質可形成不完整的假包膜，本研究3例出現(xiàn)假包膜。嚴福華等[19]認為多種肝臟占位病變均可出現(xiàn)假包膜，因此對鑒別診斷意義不大。王靜等[20]研究認為，假包膜征對鑒別HEAML與肝細胞肝癌方面有意義。鑒于上述結果的差異性，本研究認為應該擴大樣本量進一步研究。(7)“靜脈早顯”。研究報道HEAML患者中“靜脈早顯”比例明顯高于肝細胞肝癌[14,20]。本研究僅2例出現(xiàn)此征象，可能與本研究病例較少，未能結合薄層重建及最大密度投影(MIP)觀察血管情況有關。

3.3CT鑒別診斷 HEAML須與富血供的肝細胞肝癌、局灶性結節(jié)性增生(FNH)、肝細胞腺瘤鑒別。(1)肝細胞肝癌：肝細胞肝癌患者常表現(xiàn)為不規(guī)則的低密度腫塊，其中大多數(shù)患者有乙型肝炎、肝硬化的病史，血清AFP水平常升高，門靜脈癌栓形成。HEAML是一類圓形或橢圓形的稍低密度腫塊，沒有乙型肝炎病史，實驗室檢查結果為陰性[11,15,21]。肝細胞肝癌腫瘤血管為動脈，輪廓不光滑，門靜脈期不顯示，HEAML中心血管為畸形靜脈，靜脈期顯示更明顯[22]。但是HEAML與分化較好的肝細胞肝癌鑒別仍然困難，本研究仔細尋找病灶內的脂肪成分，發(fā)現(xiàn)中心血管靜脈期持續(xù)強化有助于HEAML的診斷。(2)FNH：典型FNH平掃為等密度腫塊，呈“快進慢出”強化改變，病灶中間有星狀瘢痕并延遲強化易于鑒別。不典型病例鑒別困難時，可運用肝膽特異性對比劑行MRI肝膽期掃描，肝膽期FNH為高信號，而HEAML為低信號[23]。(3)肝細胞腺瘤：肝細胞腺瘤常見于年輕女性，以往通常認為與長期口服避孕藥有關，近年來有發(fā)生于男性的報道，多與代謝紊亂及激素應用有關，常合并出血、脂肪變性，且多具有包膜，腫瘤內無畸形血管。

3.4治療及預后 手術切除是原發(fā)性HEAML的首選治療選擇，應該盡早進行，因為腫瘤會逐漸增大并最終破裂。此外，HEAML具有潛在的惡性傾向，手術切除可預防局部復發(fā)或轉移[24]。HEAML在進行手術切除治療的情況下，復發(fā)很少見，但也有一些術后復發(fā)和轉移的病例報道[25-28]。所以有癥狀的患者均應考慮手術切除，手術后進行隨訪。

總之，HEAML的臨床及CT表現(xiàn)具有一定的特征性，但最終確診取決于病理及免疫組織化學檢查。