中西藥聯(lián)用對CO2激光顯微手術(shù)后喉癌前病變患者喉功能的影響*

吳 勇，費(fèi)長順，陳朝輝，周曉英

(1.浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 314500；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，杭州 310011;3.浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 314500)

喉癌前病變主要是指一些具有惡變潛能與傾向[1]，且具有一定惡變率的喉部疾病。喉癌前病變是喉癌發(fā)生、發(fā)展中的一個(gè)重要階段[2]?，F(xiàn)階段，臨床上尚無統(tǒng)一的治療喉癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)[3]，手術(shù)是目前臨床上治療該病較為常用的方式，而CO2激光顯微手術(shù)因能夠準(zhǔn)確地將病灶切除，并可盡可能地對周圍正常黏膜及喉功能進(jìn)行保留而逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用[4-5]，但術(shù)后仍有部分患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及癌變現(xiàn)象。為盡可能改善患者喉功能，減少患者術(shù)后癌變、復(fù)發(fā)現(xiàn)象發(fā)生，本研究在給予患者CO2激光顯微手術(shù)治療的同時(shí)配合藥物治療，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年8月在浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院和杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科住院治療的喉癌前病變患者88例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均知曉研究，簽署知情同意書；(2)患者均對手術(shù)及本研究藥物耐受；(3)患者意識清醒，語言功能正常，依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不耐受手術(shù)者或有藥物禁忌證者；(2)有語言障礙、精神疾病、意識障礙不能良好配合者；(3)中途退出研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組44例，其中男28例，女16例，年齡29～82歲，平均(57.2±4.9)歲；就診原因：聲嘶29例，咽異物感15例；病程6個(gè)月至14年，平均(4.9±0.5)年。觀察組44例，其中男26例，女18例，年齡28～80歲，平均(57.0±4.3)歲；就診原因：聲嘶28例，咽異物感16例；病程8個(gè)月至16年，平均(5.2±0.7)年。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有比較性。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均行經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)治療，經(jīng)口插管，行靜脈復(fù)合麻醉。支撐喉鏡以促使聲門及病灶暴露，以鹽水紗布對聲門下麻醉插管、套囊進(jìn)行覆蓋，于顯微鏡下明確病變與正常組織界限，然后以顯微喉鉗夾取病變組織，及時(shí)送檢，根據(jù)聲帶病變范圍、深度的不同，于距離病變邊緣1～2 mm處利用CO2激光將病變組織切除。

觀察組患者術(shù)后1～7 d行布地奈德混懸液(上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010552)1 mg霧化吸入治療，2次/天；7 d后，行生理鹽水霧化吸入治療，連續(xù)治療1個(gè)月；同時(shí)于術(shù)后第2天給予患者自擬中藥湯劑治療，主要組成成分為：甘草、川芎、蟬蛻各6 g，天花粉、射干、桔梗、浙貝母各9 g，桃仁、紅花各10 g，1天1劑，分兩次服用，連續(xù)用藥28 d。

對照組患者則在術(shù)后常規(guī)行抗生素抗感染治療，連續(xù)治療3 d；治療期間兩組患者均戒煙、戒酒，并需避免進(jìn)食刺激性食物、不良用聲等。對兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，對兩組復(fù)發(fā)情況、癌變情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1兩組聲帶形態(tài)學(xué)情況 患者分別在治療前、治療后4周進(jìn)行喉鏡檢查，對患者聲帶形態(tài)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評估：(1)0分，聲帶形態(tài)正常，黏膜無充血、腫脹癥狀；(2)1分，聲帶充分充血，可見淡紅色、輕度腫脹等癥狀；(3)2分，聲帶腫脹，創(chuàng)面表面有滲出物或可見邊緣鈍圓發(fā)生；(4)3分，聲帶與室?guī)С尸F(xiàn)彌漫性充血、腫脹現(xiàn)象，創(chuàng)面可見偽膜，并有增生肉芽組織出現(xiàn)[6]。

1.2.2.2兩組患者嗓音聲學(xué) 以Dr.Speech4.0軟件分析患者嗓音聲學(xué)情況；在環(huán)境噪聲低于45 dB SPL的環(huán)境下，保持患者口部與麥克風(fēng)相距10 cm，以正常語調(diào)、響度進(jìn)行發(fā)聲，持續(xù)3 s，發(fā)聲為胸部區(qū)穩(wěn)態(tài)元音(a)，并分別在兩側(cè)甲狀軟骨板中點(diǎn)放置電聲門圖的兩個(gè)電極，獲取最大EGG信號。聲學(xué)分析參數(shù)主要包含諧噪比、基頻、振幅微擾、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量。

2 結(jié) 果

2.1聲帶形態(tài)學(xué)評分 術(shù)前，兩組聲帶形態(tài)學(xué)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.094)。術(shù)后4周，兩組均有所改善，觀察組明顯低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組聲帶形態(tài)學(xué)評分比較分)

表2 兩組嗓音聲學(xué)各指標(biāo)比較

2.2兩組嗓音聲學(xué)分析 術(shù)前，兩組患者聲學(xué)各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4周，觀察組諧噪比、基頻、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量、振幅微擾均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組中共2例患者復(fù)發(fā)并行二次手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率為4.6%，本組患者均未發(fā)生惡變。對照組中共8例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.2%；4例患者發(fā)生惡變，惡變率為9.1%。觀察組1年復(fù)發(fā)率及惡變率均明顯低于對照組(χ2=4.06、4.19，P=0.044、0.041)。

3 討 論

喉癌為臨床上發(fā)病率較高的一種頭頸部惡性腫瘤疾病，其發(fā)生率僅低于鼻咽癌[7-9]；發(fā)病后患者多見聲嘶、吞咽困難、咳嗽、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等癥狀，對患者健康及生命安全的威脅極大[10-11]。癌前病變是一種組織病理學(xué)改變[12]，比正常黏膜更容易發(fā)生癌變，是由良性疾病向惡性病變過渡的階段[13]，多項(xiàng)臨床研究顯示癌前病變的惡變率為3%～10%[14-16]。喉癌前病變則在喉癌的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，因此加強(qiáng)對喉癌前病變的治療，盡可能地改善患者喉功能、降低惡變率非常重要。

臨床上通常將手術(shù)治療作為喉癌前病變的常用方式，但由于難以預(yù)計(jì)患者是否會(huì)發(fā)生癌變，為避免其他嚴(yán)重后果發(fā)生，通常不可直接行根治性切除治療。隨著研究的深入，臨床上逐漸將顯微喉鏡下黏膜剝脫術(shù)與經(jīng)口激光顯微手術(shù)應(yīng)用于喉癌前病變的治療中，兩種術(shù)式均可在一定程度上改善患者的病情。但喉鏡下黏膜剝脫術(shù)的創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多、術(shù)后恢復(fù)較慢，故而限制了其臨床應(yīng)用范圍。經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)則具有多方面的優(yōu)點(diǎn)：(1)于顯微鏡下行手術(shù)操作術(shù)野更加清晰，并具有較高的準(zhǔn)確性，能夠更加準(zhǔn)確地對病變組織與正常組織進(jìn)行區(qū)分，有利于精確地切除喉部微小病變。(2)手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較小，有利于患者術(shù)后及早恢復(fù)，對于年齡較大者也較為適用。(3)手術(shù)時(shí)間較短，且費(fèi)用較低，可明顯減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更易于被患者接受?；谏鲜龆喾N優(yōu)點(diǎn)，CO2激光顯微手術(shù)在喉癌前病變患者的治療中逐漸得到推廣與應(yīng)用。但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)惡變、復(fù)發(fā)等現(xiàn)象。為盡可能地提高治療效果，在給予患者手術(shù)治療的同時(shí)還需配合有效的藥物治療。

本研究中采用CO2激光顯微手術(shù)聯(lián)合兩種藥物治療方式對收治的喉癌前病變患者實(shí)施治療，結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者聲帶形態(tài)學(xué)評分、嗓音聲學(xué)各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周，觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率及惡變率均明顯低于對照組(P<0.05)。臨床多項(xiàng)研究顯示，CO2激光顯微手術(shù)在早期聲門型喉癌患者的治療中效果理想[17-19]，與本研究結(jié)果相符；寧佳羽等[20]研究顯示，CO2激光對早期聲門型喉癌患者治療的效果顯著，3年復(fù)發(fā)率較低，本研究結(jié)果與之較為相似，這提示CO2激光顯微手術(shù)聯(lián)合藥物治療在改善患者喉功能、減少癌變方面可發(fā)揮積極作用。分析原因：布地奈德為臨床上常用的一種吸入性糖皮質(zhì)激素，該藥物具有較強(qiáng)的抗炎功效，可有效增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞、溶酶體膜的穩(wěn)定性，并可對免疫反應(yīng)進(jìn)行抑制，促使抗體合成下降，進(jìn)而減少組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放量，對減輕平滑肌收縮反應(yīng)有重要意義。通過霧化吸入方式給藥，還可促使藥物直接作用于靶器官，具有起效快、作用持久等特點(diǎn)，對改善患者病情可發(fā)揮積極作用。而中醫(yī)上認(rèn)為，喉癌前病變屬于“慢喉喑”范疇，認(rèn)為痰、瘀為該病發(fā)生的主要病機(jī)。而痰瘀證則與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有較大關(guān)聯(lián)。因此，中醫(yī)上通常將活血化瘀、破瘀散結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀生新作為治療該病的關(guān)鍵。本研究中所選用的自擬方中，紅花、桃仁均有活血化瘀的功效；川芎、蟬蛻具有活血行氣、疏散內(nèi)熱的功效；浙貝母有化痰散結(jié)、清熱開郁的功效；天花粉有滋陰、清肺潤喉的作用；玄參有解毒散結(jié)、活血散瘀的作用；桔梗、射干有解毒、開音、利咽的作用；甘草則可調(diào)和諸藥，諸藥合用可達(dá)到化痰散結(jié)、活血化瘀、清咽利喉的功效，對促進(jìn)患者氣血正常運(yùn)行有重要意義。術(shù)后給予患者布地奈德吸入聯(lián)合中藥湯劑治療，3種治療方式的優(yōu)勢達(dá)到協(xié)同、互補(bǔ)作用，進(jìn)而提高治療效果，改善患者病情。

綜上所述，采用CO2激光顯微手術(shù)聯(lián)合布地奈德霧化吸入和自擬中藥湯劑的方式對喉癌前病變患者實(shí)施治療，效果顯著，有利于改善喉癌前病變患者喉功能，且遠(yuǎn)期效果理想。