分級心理護理模式對患者人文關(guān)懷體驗的影響研究

李 佳,關(guān)晉英,王云瓊,李 慧, 李 莉,郭瑞清,趙家俊

1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 心身醫(yī)學中心(成都 610072);2.四川省精神醫(yī)學中心(成都 610072)

人文關(guān)懷即對人的關(guān)懷，包括關(guān)注人、關(guān)心人、重視人的個性、滿足人的需求、尊重人的權(quán)利。醫(yī)學人文關(guān)懷就是對患者的生命價值、人格尊嚴，生理及心理需求的具體關(guān)注。醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)學人文關(guān)懷的表現(xiàn)形式主要表現(xiàn)在三個方面，一是對患者軀體的關(guān)懷; 二是對患者心理的關(guān)懷; 三是對患者生命的終極關(guān)懷。從近10年國內(nèi)醫(yī)患糾紛相關(guān)研究[1]分析，醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷缺失是造成醫(yī)患矛盾的重要因素。因此人文關(guān)懷護理也受到衛(wèi)生行政部門的高度重視。我國衛(wèi)生部印發(fā)的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》[2]和“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案[3]將人文關(guān)懷提到了新的高度，提出將關(guān)懷融入到護理實踐中，通過關(guān)懷行為建立護理服務(wù)標準是發(fā)展和加強關(guān)懷行為的關(guān)鍵舉措[4]。為此，四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院對提高綜合醫(yī)院患者人文關(guān)懷體驗進行了創(chuàng)新和探索，旨在通過分級心理護理模式，給予患者更有針對性的心理關(guān)懷，從而提高患者人文關(guān)懷滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月至2017年12月四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院分級心理護理試點科室患者1 922例為研究對象。其中耳鼻喉科患者690例(其中一病區(qū)350例、 二病區(qū)340例)、乳腺科患者602例(其中一病區(qū)289例、 二病區(qū)313例)、康復(fù)科患者180例(其中一病區(qū)88例、 二病區(qū)92例)、心身醫(yī)學中心患者450例(其中一病區(qū)231例、 二病區(qū)219例)。將以上4個科室的一病區(qū)患者共958例設(shè)為對照組，4個科室二病區(qū)患者共964例設(shè)為試驗組。入組標準：1)年齡18～60歲；2)訪談合作、能配合問卷調(diào)查；3)所有患者或其法定監(jiān)護人均對研究知情同意。排除標準：1)符合DSM-IV診斷標準的廣泛性焦慮障礙、心境障礙、精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、譫妄、癡呆、物質(zhì)或藥物依賴者等；2)患有嚴重心、腦、腎等軀體疾病者；3)二次入院或二次手術(shù)患者;4)拒絕調(diào)查及研究者。本研究經(jīng)四川省人民醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象均對本研究知情同意 ，并簽署書面知情同意書。兩組患者治療或手術(shù)方案均由科主任統(tǒng)一制定。患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 實施方法

1.2.1 對照組開展責任制整體護理 責任護士在患者入院時介紹醫(yī)院環(huán)境及病房管理制度。手術(shù)科室術(shù)前介紹疾病相關(guān)知識，做好術(shù)前準備，術(shù)后介紹疾病康復(fù)知識；非手術(shù)科室介紹疾病的病因，治療方法并和患者共同討論制定康復(fù)目標，指導(dǎo)患者功能鍛煉或放松技術(shù)訓練，出院時介紹相關(guān)注意事項。

1.2.2 觀察組實施分級心理護理 1)分級心理護理人員培訓模式。從50個臨床科室中每科選拔2～3名護理人員參加培訓。培訓方式為：第一階段：院外心理咨詢師培訓，取得二級或三級心理咨詢師資質(zhì)；第二階段： 取得心理咨詢師證書后的護理人員，參加為期一年的“心理健康坊”內(nèi)訓，包括睡眠管理、情緒識別與覺察、情緒管理、壓力覺察與應(yīng)對、自我認識、巴林特等結(jié)構(gòu)式團體心理治療的理論與實踐培訓。通過個人體驗，個人成長剖析等多種方式完成訓練；第三階段：臨床實踐3個月，將完成內(nèi)訓的護理人員分批派送至心身科實踐，將所學的心理學知識運用至護理工作，帶領(lǐng)團體開展心理治療，經(jīng)心身科專家團隊答辯合格，完成臨床實踐，否則，進入第二輪的臨床實踐。以上3階段培訓合格后頒發(fā)“心理健康護士”資格證。2)分級心理護理實操模式構(gòu)建。 由心身科護士長牽頭，選取有心理護理課題實戰(zhàn)經(jīng)驗的護理本科及碩士研究生8名成立課題組。聘請10名在綜合醫(yī)院臨床護理、心理治療、精神病學、護理管理研究領(lǐng)域從事臨床護理工作10年以上，專業(yè)知識和心理護理實踐經(jīng)驗豐富、思維、判斷能力較強，能夠從不同判斷視角，提供比較全面意見的專家，經(jīng)過三輪專家咨詢法確立(圖1)。 3)分級心理護理依據(jù)。①焦慮篩查問卷(GAD-7)；②抑郁情緒量表(PHQ-9)組成。以GAD-7量表(共有7個條目，每項條目0～3分，總分范圍0～21分)或PHQ-9量表(共有9個條目，每項條目0～3分，總分范圍0～27分)。以上兩個量表，選其中得分最高的一個為標準。得分越高，心理問題越重，心理級別越低。心理級別分為四級，其中得分<5分，為四級心理護理；量表得分5～9分，為三級心理護理；量表得分10～14分，為二級心理護理；量表得分≥15分，為一級心理護理。4)分級心理護理措施。①四級心理護理(普通心理護理)：即傾聽、共情，給予患者鼓勵，表示尊重、關(guān)心、理解等加強護患關(guān)系和情感反應(yīng)。此級心理護理由臨床責任護士實施。②三級心理護理(支持性心理護理)：即四級心理護理基礎(chǔ)上由心理健康護士行結(jié)構(gòu)式心理團體治療，如入院團體、出院團體、術(shù)前放松團體、睡眠團體等。一周左右根據(jù)訪談或量表評估：終止或進一步治療治療。此級心理護理由“心理健康護士”或主管以上職稱護理人員實施。③二級心理護理(技術(shù)性心理護理)，即三級心理護理基礎(chǔ)上由心理健康護士對患者進行個體心理治療或家庭治療，此外要求患者參加放松、催眠、正念等團體心理治療。首次評估一周后電話隨訪或重新量表評估，根據(jù)結(jié)果判斷：終止心理護理或轉(zhuǎn)介，進一步治療。此級心理護理由“心理健康護士”實施。④一級心理護理，即在二級心理護理基礎(chǔ)上將患者情況轉(zhuǎn)介心身/精神專科醫(yī)生，在專科團隊協(xié)作下行心身整合式治療與護理。此級心理護理由“心理健康護士”實施。5)采用問卷：①自行設(shè)計的一般問卷調(diào)查。包括年齡、文化程度等一般人口學情況和疾病的一般情況；②焦慮篩查問卷(GAD-7)；③抑郁情緒量表(PHQ-9)；④住院患者對關(guān)懷護理服務(wù)滿意度問卷[5]。2012年，我國學者以NCI為基礎(chǔ)修訂改編成一份關(guān)懷滿意度調(diào)查問卷，經(jīng)檢測，該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.926，內(nèi)部一致性良好；r=0.868，P<0.05，結(jié)構(gòu)效度良好。該問卷內(nèi)容包括12項條目。除第11項條目用“是”“否”回答，其余11項均采用Likert 5級評分法。1～5級分別表示極少、很少、一般、經(jīng)常、總是。對應(yīng)分數(shù)為1、2、3、4、5分，取平均值作為該問卷的最終分值，評分越高表示態(tài)度越積極。患者入院日、出院前1 d，分別對兩組患者進行GAD-7、PHQ-9評分，出院前1 d，對兩組患者進行關(guān)懷護理滿意度問卷調(diào)查。連續(xù)3個月在兩類病房分別發(fā)放GAD-7、PHQ-9和關(guān)懷護理滿意度問卷，共發(fā)放問卷1 922份，最終有效回收1 870份，其中對照組929份，試驗組941份，有效回收率97.3%。

圖1 分級心理護理模式構(gòu)建示意圖

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組分級心理護理前后負性情緒評分比較

兩組患者入院時負性情緒比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，實施分級心理護理后，試驗組GAD-7評分與PHQ-9評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組住院患者分級心理護理前后負性情緒評分比較(分，

2.2 兩組患者對人文關(guān)懷護理工作的滿意度比較

兩組患者對人文關(guān)懷護理工作的滿意度在“提供心理支持”“專業(yè)理論與技術(shù)扎實” “考慮患者需求” “治療主動溝通” “巡視及時” “適時健康教育” “及時發(fā)現(xiàn)解決患者需求”7個維度比較，試驗組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組住院患者對人文關(guān)懷護理工作的滿意度問卷調(diào)查情況比較(分,

3 討論

3.1 分級心理護理對改善負性情緒的重要性

既往研究[6]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者首診到綜合醫(yī)院門診的比例為82.75%，首診到專科醫(yī)院的比例僅17.25%。而住院患者中，焦慮障礙已占住院患者的10.1%[7]，其中76.0%的患者希望能及時得到護士的心理指導(dǎo)，幫助解決困難，62.0%的患者認為與護士交流對自己有很大的幫助。相關(guān)研究還表明，腫瘤、高血壓、冠心病、胃潰瘍等疾病的發(fā)生發(fā)展也與心理因素呈正相關(guān)，通過有針對性的心理干預(yù)后，患者的焦慮、抑郁癥狀都有不同程度減輕，其生活質(zhì)量也有明顯提高。有臨床研究[5]已證實, 在重癥疾病患者的治療中，采取有效的危機干預(yù)與心理支持, 能夠緩解患者心理狀況, 從而改善患者病情, 甚至挽救生命, 并改善生存質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院住院患者在入院時負性情緒發(fā)生率高。干預(yù)前兩組患者的焦慮、抑郁平均值都達到中度水平。這可能與患者擔心手術(shù)成功率、預(yù)后情況、是否能改善情緒及軀體癥狀有關(guān)。常規(guī)護理評估中只涉及患者生活自理能力，病情評估及跌倒壓瘡等風險評估，而少有醫(yī)院了解其心理狀況，滿足其心理需求。分級心理護理中根據(jù)手術(shù)患者的“焦慮點”，給予“入院團體”及“術(shù)前放松”團體等措施，使患者通過護理人員向其傳遞疾病治療相關(guān)信息、從團體中獲得同伴支持等支持性、技術(shù)性心理護理，降低患者對手術(shù)的恐懼，從而減輕其焦慮、抑郁負性情緒。針對康復(fù)科、心身科的慢性病患者，適時傾聽與鼓勵，“正念團體”與“睡眠團體”等措施，能通過指導(dǎo)患者掌握自我調(diào)節(jié)技巧，應(yīng)對情緒的變化，從而減輕焦慮、抑郁情緒。

3.2 分級心理護理能提高患者人文關(guān)懷滿意度

本研究的實施，需要試驗組護理人員重視患者軀體癥狀的同時關(guān)注患者情緒。護理人員對患者心理狀態(tài)的不斷評估與干預(yù)，讓患者體驗到護理人員對患者的尊重與關(guān)愛。通過各種級別的心理護理的實施，讓患者體驗到護理工作的專業(yè)性。患者對護理人員工作態(tài)度和專業(yè)素養(yǎng)評判的改善，能更好建立患者對醫(yī)務(wù)工作人員的信任，患者在護理人員“提供心理支持、專業(yè)理論與技術(shù)扎實、考慮患者需求、治療主動溝通、巡視及時、適時健康教育、及時發(fā)現(xiàn)解決患者需求”這些維度得分中有了大幅提高，從而提高患者住院期間人文關(guān)懷體驗總體滿意度。本研究中，試驗組護理人員根據(jù)患者的情緒問題給予積極識別與幫助，對中度焦慮抑郁患者，溝通時使用心理學技術(shù)和團體心理輔導(dǎo)的方法，為患者提供疾病知識，建立康復(fù)自信心；對嚴重焦慮抑郁患者給予轉(zhuǎn)診后整合式治療，讓患者認識情緒，接納自我，及時干預(yù)。此外，分級心理護理模式的探索，在全院推廣了心理問題識別技術(shù)，提高了護理人員人文素養(yǎng)和心理學技術(shù)。這些結(jié)果都說明分級心理護理在臨床工作中具有實際意義。

3.3 分級心理護理是分級護理的重要補充

目前美國的臨床心理護理模式強調(diào)實用和效果，突出危機干預(yù)，強調(diào)全方位心理援助，充分考慮患者對心理護理的多元化需求。而我國的分級護理制度自創(chuàng)立以來雖已歷經(jīng)半個多世紀，但在臨床實踐中分級護理制度與整體護理結(jié)合得還不充分，護理措施局限于疾病護理和生活護理，并未加入心理、精神、社會支持等層面的護理，沒有體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護理，缺乏對患者的人文關(guān)懷[8]。“分級心理護理模式”的建立，使護士在心理護理過程中有重點、有章可循，解決了臨床護士想開展心理護理但不知如何開展的現(xiàn)狀,突出心理護理的特殊功能和優(yōu)勢效用。從而進一步補充完善我國分級護理標準，推動分級護理在我國的發(fā)展，推進醫(yī)院臨床護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進、促進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)持久、深入發(fā)展，使護理工作更科學化、實際化、人文化，更適應(yīng)臨床實際需求。