關節松動術后加壓冷療對預防異位骨化的作用

程 明，吳楊玲，江 嬌，楊 濤，王 躍

1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 骨科 (成都 610072)；2.成都市金牛區人民醫院 康復科(成都610036)

異位骨化，又稱骨化性肌炎，是指在非骨組織內的大量新骨和/或軟骨形成，分為獲得性和原發性兩類，其中獲得性多見，又以肘關節脫位、肘關節骨折后發生的創傷性異位骨化最為常見：約3%的肘關節脫位發生異位骨化，合并骨折時達15%～20%，合并顱腦外傷時達76%～89%；異位骨化是肘關節創傷后的嚴重并發癥，嚴重影響肘關節功能的康復[1-4]。由于發病機制尚未完全闡明，目前缺少公認有效的治療方法，一旦出現異位骨化處理棘手[5]。筆者在臨床工作中發現關節松動術后予以加壓冷療，可能對預防異位骨化發揮積極作用，因此設計開展了一項前瞻性隨機對照試驗，以驗證該干預措施是否能預防異位骨化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年9月到2015年11月間于四川省醫學科學院·四川省人民醫院就診并診斷為“肘關節骨折術后關節僵硬”，但不伴異位骨化的患者(納入排除標準見后)，共72例。樣本量計算方法(根據臨床經驗，加壓冷療組異位骨化發生率接近0，對照組異位骨化發生率約20%，設α=0.05，β=0.1，按優效性試驗，1∶1設計，樣本量應至少大于16對；因此我們按照通常學者接受的30對，擴大20%的脫失率，確定本研究共納入72例患者)。納入標準:診斷為肘關節骨折術后關節僵硬；解剖復位，堅強固定，對位愈合；影像學資料顯示未發生異位骨化；意識清楚，溝通無障礙；知情同意。排除標準合并嚴重基礎疾病(如：重要臟器中重度功能不全，未控制的慢性全身性疾病等)；患雷諾綜合征，其他血管痙攣性疾病，血栓性動脈炎，對低溫過敏等不適合加壓冷療者。所有患者被按照納入先后順序，根據電腦生成的隨機數字，按照1∶1的比例隨機分為兩組，每組36例。兩組患者研究中均依從性良好，無脫落、失訪病例。

兩組患者均知情同意，在研究中依從性良好，無脫落、失訪病例。兩組患者入組時，年齡、性別、病程、原發損傷(尺骨鷹嘴骨折11例Vs10例，橈骨頭骨折8例Vs7例，肱骨髁間骨折7例Vs7例，尺橈骨骨折6例Vs7例，肱骨外上髁骨折6例Vs5例，列聯表卡方檢驗2=1.652，P=0.799)、骨折愈合狀態、創口感染史(3例Vs2例，2=0.215，P=0.643)、伴神經損傷例數(5例Vs6例，2=0.107，P=0.743)、既往其他骨折次數(4例Vs2例，2=0.727，P=0.399)、主動rom活動度評分、VAS疼痛評分、Mayo肘關節評分(t=0.128，P=0.899)、Mayo肘關節評級、健側肘關節周徑(t=0.165，P=0.870)、患側肘關節周徑(t=0.085，P=0.932)，差異無統計學意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組入組時基本情況比較

1.2 研究方法

所有受試者均由同一醫生施行關節松動術治療(每周5次，連續3周：讓患者處于舒適放松的無痛體位，充分暴露肘關節位置，采用澳大利亞Maitland 4級手法，I、Ⅱ級用于因疼痛而引起的關節活動受限，Ⅲ級用于治療關節疼痛伴僵硬，Ⅳ級用于治療關節因周圍組織粘連、攣縮而引起的活動受限。治療開始使用Ⅱ級，每次運動達到關節最大活動范圍，若病人疼痛加重可降到I 級，否則持續用Ⅱ級或進展到Ⅲ級以上。)及相同的常規治療護理措施；加壓冷療組于每次術后按照產品說明書，予全自動冷療儀(四川錦海醫療器械有限公司制造)持續加壓冷療30 min。

1.3 觀察指標

主要終點指標為：是否發生異位骨化(隨訪6個月)。次要指標包括：術后60 min VAS疼痛評分、肘關節腫脹值(患側肘關節平均周徑-健側肘關節平均周徑)、ROM主動活動度，療程結束后Mayo肘關節評分、評級，有效性評價(根據Mayo肘關節評級，優為痊愈；評級上升兩級但未達到優，為顯效；評級上升1級但未達到優，為有效；評級未改變或下降為無效)和不良事件。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。嚴格按照方案完成研究的納入PPS數據集統計，完成10次關節松動術以上的納入FAS數據集；定性資料采取例數(%)描述，組間比較采用2檢驗；定量資料采用均數±標準差描述，正態分布資料組間比較采用t檢驗，非正態資料采用秩和檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組發生異位骨化的發生率

在隨訪的6個月內，對照組7例發生異位骨化，發生率19.4%；而加壓冷療組沒有患者出現異位骨化現象，兩組比較,差異具有統計學意義(2=7.754，P=0.005)。

2.2 兩組關節僵硬療效評估

兩組治療后，關節僵硬Mayo評分、評級均明顯提高，其中加壓冷療組22例評為優，14例評為良，對照組16例評為優，13例評為良，7例評為差，經秩和檢驗Z=1.978，P=0.049(表2)。

表2 兩組Mayo評分、評級比較

2.3 兩組肘關節主動ROM評分

在治療第5天起，加壓冷療組肘關節主動ROM評分比對照組高，兩組比較,差異具有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組肘關節主動ROM評分比較

2.4 兩組肘關節腫脹與疼痛評分的比較

治療期間，兩組間術后1 h肘關節腫脹與疼痛評分結果，加壓冷療組評分較低，與對照組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組肘關節腫脹與疼痛評分比較

2.5 兩組基線特征與發生異位骨化的關系比較

出現異位骨化與未出現異位骨化患者基線時特征，發現基線時，異位骨化患者有感染史，伴神經損傷，曾有骨折史的患者，較無上述情況的患者，異位骨化的發生率更高，且差異具有統計學意義(P<0.05)(表3)。

2.6 兩組發生不良事件的比較

治療期間，兩組均未發生凍傷、深靜脈血栓等與加壓冷療可能相關的不良反應，也未發生再次骨折等與關節松動術可能相關的不良反應。

3 討論

異位骨化發生的病理過程，與骨折愈合過程具有一定的相似性，目前認為異位骨化形成形成機制可能是：以BMP-1型受體基因突變，BMP信號傳導途徑的失調為基礎，在神經源性炎癥反應(包括IL-6，滲出性IL-3、IL-13、IL-12、p70等炎癥因子參與)的外環境下，骨祖細胞群的遷移、分化、增殖異常所致[5-10]。

肘關節創傷或關節松動術治療，尤其是合并神經損傷的患者，營造了異位骨化發生的炎癥反應外環境，此時BMP-1型受體基因突變的患者，容易出現骨祖細胞群的遷移、分化、增殖異常。我們推測加壓冷療能減輕局部神經傳導反應與炎癥反應，可能是加壓冷療預防異位骨化的機制，這與非甾體類抗炎藥預防異位骨化的機制相似。

本研究采用前瞻性設計，通過嚴謹的隨機對照試驗，并隨訪6個月，驗證了持續加壓冷療確能明顯預防異位骨化的發生。而加壓冷療組在關節松動術后60 min的疼痛評分與腫脹值明顯降低，提示減輕局部神經傳導反應與炎癥反應可能正是其預防異位骨化的作用機制。而加壓冷療組Mayo肘關節評分、評級更優的結局，提示預防異位骨化改善了肘關節創傷后僵硬的預后。在本研究中，加壓冰敷組無一例患者出現異位骨化，其療效可能優于既往報道的其他各種療法，包括中藥聯合單純冰敷[11-12]。

此外，我們還分析了基線情況與發生異位骨化的關系，計算了相對危險度，發現伴神經損傷、有創口感染史、有骨折史是異位骨化的獨立危險因素。雖然本研究并非按隊列研究設計，在計算危險度時可能存在一定誤差，但結果與其他報道[13-16]具有一定的相似性，可資參考。

綜上所述，本研究證實在肘關節松動術后進行30 min加壓冷療，有助于預防異位骨化，改善肘關節僵硬預后，尤其對伴神經損傷、有創口感染史、有骨折史的患者更有意義。