超聲引導下腹橫肌平面阻滯對小兒腹股溝疝修補術后早期鎮痛及應激反應的影響*

馮 麟

南充市中心醫院 麻醉科(南充 637000)

腹股溝疝為腹外疝，是腹腔內疝囊通過腹股溝三角或管內口進入腹股溝管或陰囊，分為腹股溝斜疝和直疝兩種。腹股溝疝在幼兒中發生率較高，患兒腹股溝區可見腫塊，早期較小，一般無明顯影響，后期腫塊可增大，影響行走[1-2]。目前臨床治療腹股溝疝以手術為主，疝修補術是最常見手術，其中全身麻醉為手術成功的重要基礎，然而術中阿片類藥物的劑量多較大，部分術后還需追加使用鎮痛劑[3]。腹橫肌平面(TAP)阻滯可較好阻斷腹壁前側感覺神經支配，前腹壁鎮痛效果較好[4]。因腹股溝疝絕大多數均為斜疝，故而本研究以腹股溝斜疝為主，探討超聲引導下TAP阻滯對小兒腹股溝疝修補術后早期鎮痛及應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年2月至2018年1月期間南充市中心醫院收治的360腹股溝疝患兒作為研究對象，納入標準：1)腹股溝疝均經B超、CT等檢查確診；2)年齡1～6歲；3)原發、單側疝；4)患兒家屬均知情同意。排除標準：1)合并腹腔內感染；2)嚴重凝血機制障礙或無法耐受麻醉；3)合并精神障礙而無法很好配合手術。按照隨機數字表法將患兒分為對照組和試驗組，每組各180例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均行腹股溝疝修補術，術前建立靜脈通路，并進行生命體征監測，靜脈注射2.0 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20123318，50 mL∶1.0 g)、0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054256，5 ml∶250 μg)和0.1 mg/kg維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123188，2.5 mL∶25 mg)行全麻誘導，全麻誘導后插入喉罩，試驗組在超聲(深圳邁瑞DC-8S彩色多普勒超聲診斷儀)引導下進行TAP阻滯，超聲探頭為8～12 MHz，于髂嵴和第12肋之間腋前線水平側腹壁掃描，成功定位后常規消毒皮膚，進針后回抽，無回血后注入1～2 mL生理鹽水，腹壁肌群可視化后回抽，無回血則注入0.2%鹽酸羅哌卡因0.25 mL/kg。對照組不給予術前神經阻滯。麻醉維持采用丙泊酚5 mg/(kg*h)泵注，舒芬太尼0.5 μg/kg間斷靜脈推注，維持BIS為40～55。

1.3 觀察指標

1)比較兩組患兒術后30 min、術后2 h、術后6 h、術后12 h和術后24 h疼痛情況，以特殊患者疼痛評估量表(FLACC)評估疼痛程度，評分越高表示疼痛越嚴重。2)比較兩組患兒阻滯前(T0)、切皮后30 min(T1)、術畢時(T2)、術后12 h(T3)去甲腎上腺素(NE)及血清皮質醇(Cor)水平。3)統計并比較兩組患兒術畢至拔除喉罩時間、躁動發生率。4)記錄兩組術后追加使用曲馬多鎮痛的患兒例數，并計算其發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒不同時間點FLACC疼痛評分比較

試驗組患兒術后30 min、術后2 h、術后6 h、術后12 h和術后24 h FLACC疼痛評分均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患兒不同時間點FLACC疼痛評分比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患兒不同時間點NE及Cor水平比較

兩組患兒T0時間點NE、Cor水平相比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患兒T1、T2、T3時間點NE、Cor水平高于T0時間點，且試驗組T1、T2、T3時NE、Cor水平低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患兒不同時間點NE及Cor水平比較

注：與T0時間點相比較，#P<0.05；與對照組相比較，*P<0.05

2.3 兩組術畢至拔除喉罩時間和躁動發生率比較

試驗組術畢至拔除喉罩時間與對照組相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，躁動發生率低于對照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組術畢至拔除喉罩時間和躁動發生率比較

2.4 兩組維持麻醉用藥劑量及術后追加使用曲馬多鎮痛發生率比較

試驗組維持麻醉舒芬太尼劑量及術后追加使用曲馬多鎮痛發生率均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)(表5)。

組別丙泊酚/mg舒芬太尼/μg術后追加使用曲馬多鎮痛發生率/%試驗組194.05±20.817.85±1.2913(7.22)對照組197.23±21.569.72±1.5355(30.56)t1.42412.53731.982P0.155<0.001<0.001

3 討論

腹股溝疝發展到一定程度時會引起患兒疼痛，部分還伴有惡心、嘔吐、便秘等病象，患兒營養吸收功能減弱，體質下降，不利于健康成長[5-7]。腹股溝疝修補術在腹股溝疝治療中應用很廣，但研究表示對于其術后有疼痛經歷的患兒而言，容易發生行為改變，且疼痛耐受力降低[8-9]。因此，選擇一種有效的鎮痛技術，改善患兒疼痛，減少疼痛對患兒造成的不良影響十分重要。TAP阻滯是近年才提出，是通過在腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜層注入局麻藥物，達到前壁鎮痛效果，考慮其操作安全性，一般在超聲引導下進行。而關于其局麻藥物的選擇，因兒童年齡小，在生理結構和承受力方面都與成人存在差異，其疼痛具有發作迅速、感受強烈和消失快速等特點，故而其局麻藥物的選擇需要注意更多方面，以保證鎮痛效果更加完好，減輕疼痛給小兒造成的不良影響，一般以起效和代謝較快、副作用小的局麻藥物作為優先考慮對象。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，是通過抑制神經細胞鈉離子通道來阻斷神經興奮和傳導，繼而減輕手術切口疼痛和由手術造成的應激反應，延長術后首次要求止痛時間，并且該藥起效時間短，給藥后2～4 min即可發揮藥效，且藥效維持作用時間長，不良反應相對其他麻醉藥物較輕，因此其是TAP阻滯首選局麻藥物[10]。

本次研究將超聲引導下TAP阻滯用于腹股溝疝患兒疝修補術中，結果顯示試驗組患兒術后30 min、術后2 h、術后6 h、術后12 h和術后24 h FLACC疼痛評分均低于對照組，表明超聲引導下TAP阻滯能夠較好減輕患兒術后疼痛，且延續時間較長。研究顯示，手術可導致患者發生應激反應，可通過測定患者應激反應指標水平顯示機體受創程度，而NE、Cor均為應激反應指標，當機體發生應激反應時，其水平會異常升高[11-12]，能判斷患兒術后身體恢復情況。本次兩組患兒T1、T2、T3時間點NE、Cor均明顯高于T0時間點，說明手術使患兒產生應激反應，而試驗組T1、T2、T3時NE、Cor水平均明顯低于對照組，表示超聲引導下TAP阻滯可減輕應激反應。術后躁動是蘇醒期常見問題，主要表現為興奮、躁動以及定向障礙并存，而疼痛是蘇醒期躁動主要原因[13-14]。研究[15]表明，盡管阿片類藥物鎮痛效果較好，但使用過多時易引發呼吸衰竭，并造成嚴重消化道不良反應，因此需在保障麻醉鎮痛效果的基礎上盡量減少阿片類藥物使用劑量。本次結果中試驗組躁動發生率低于對照組(P<0.05)，且試驗組術中維持麻醉舒芬太尼劑量與術后追加使用曲馬多發生率明顯低于對照組(P<0.05)，與錢麗萍等[16]研究相符，提示超聲引導下TAP阻滯不僅可以滿足手術鎮痛需求，還可減少術中及術后麻醉鎮靜藥物使用劑量，降低麻醉恢復期躁動發生率，減輕或避免大劑量麻醉藥物對患兒造成的損傷。

綜上所述，超聲引導下TAP阻滯能有效減輕小兒腹股溝疝修補術后早期疼痛和應激反應，減少術后躁動發生，鎮痛效果明顯，有利于患兒早期恢復。