系統性紅斑狼瘡患者血液及尿液自身抗體與腎臟損傷的相關研究*

周朝瓊，袁宇珊，何 瑤，李立新，李貴星，黃卓春，胡 靜，徐 歡，孔麗蕊，武永康Δ

1.四川大學華西醫院 實驗醫學科(成都 610041)；2. 成都市郫都區中醫醫院 檢驗科(成都 611730)

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是常見的自身免疫性疾病,常累及多個器官，以腎臟最常見[1]。狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN)是SLE常見并發癥[2-3]，該病起病急、早期癥狀不明顯，出現臨床癥狀時已不可逆轉，故早發現、早診斷、早治療對LN患者腎臟損傷的干預有重要意義。目前臨床上對LN活動度的評估主要參考SLE活動指數評分[4]，但該方法不能完全確診病因；腎活檢雖能確診但創傷性較大[5]。因此，尋找能更好預測、監測及診斷LN的指標尤為重要。本研究對57例SLE患者血液和尿液的自身抗體進行研究，以探討其與腎臟功能指標間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年9-12月四川大學華西醫院初次確診為SLE的57例患者為研究對象，將57份包含血清及尿液的標本進行檢測，SLE診斷采用1997年修訂的美國風濕病學會分類標準[6]。納入標準：1)SLE初診患者；2)同一患者尿液及血液標本均為同一天采集；3)無感染性疾病及影響腎臟功能指標疾病、無近期或長期使用免疫抑制劑者。排除標準：1)SLE非初診患者；2)血液及尿液標本不在同一天采集者；3)感染性疾病、影響腎臟功能指標疾病、近期或長期使用免疫抑制劑者。研究對象男7例，女50例；年齡16～60歲，平均35.7歲。

1.2 方法

1.2.1 項目檢測方法 對SLE患者進行抗核抗體(ANA)，抗雙鏈DNA(抗dsDNA)，尿微量蛋白：微量白蛋白(MA)、轉鐵蛋白(TRF)、α1-微球蛋白(A1-MG)、免疫球蛋白G(IgG)，血清腎臟功能指標：肌酐(CREA)、尿素(UREA)、尿酸(UA)、胱抑素C(CYS-C)、腎小球濾過率(eGFR)，尿常規蛋白檢測。除尿常規蛋白外均于3 500 r/min離心5 min，離心半徑21 cm。尿液ANA及尿液抗dsDNA抗體取尿液離心沉渣原倍直接檢測,血液ANA 1∶100稀釋(血清)，采用間接免疫熒光法(歐蒙sprinterXL和EUROPattern)進行檢測。采用苦味酸法測血CREA、比色法測血UREA和血UA、免疫比濁法測血CYS-C(Roche cobas8000，瑞士)，eGFR通過計算得到[(eGFR=175×CREA (mg/dl)-1.234×年齡(歲)-0.179×性別(男性=1，女性=0.79)]；免疫速率散射比濁法測尿微量蛋白(BeckmanCoulter Immage800，美國)，干化學法測尿常規蛋白(Sysmex UF1000，日本)。全部項目檢測方法及結果判讀嚴格參照相應試劑說明書進行。

1.2.2 尿液ANA分組標準 陰性：鏡下未見熒光；可疑：抗體熒光強度較弱<1∶10；陽性：抗體滴度≥1∶10。對尿液ANA陰性、可疑、陽性3組患者陽性率進行統計學分析并作圖，觀察各指標在3組患者間的變化趨勢。

1.2.3 腎功能損傷的定義及評價 因尿蛋白受運動、應激等影響因素較大，UREA、CREA、UA受飲食等因素影響，eGFR通過CREA計算得到，且CREA受飲食、年齡、體重等因素影響[7]，CYS-C較穩定，不受飲食及大多數藥物影響[8]，故在不能排除外界因素對檢測結果影響的情況下至少需滿足CYS-C超過實驗室參考范圍上限才能評價為腎損傷。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 尿液ANA滴度與腎臟功能指標的相關性

尿液ANA滴度與血指標(UREA、CREA、CYS-C)、尿指標(MA、TRF、A1-MG、IgG、尿常規蛋白)呈正相關，與血eGFR呈負相關(P<0.05)(表1)。

表1 尿液ANA滴度與腎臟功能指標的相關性分析

2.2 尿液抗dsDNA與腎臟功能指標的相關性

尿液抗dsDNA與腎臟功能指標UREA、CREA、CYS-C、UA、MA、TRF、IgG、尿常規蛋白及eGFR均無相關性(P>0.05)；而尿液抗dsDNA與尿A1-MG呈正相關(P<0.05)(表2)。

表2 尿液抗dsDNA與腎臟功能指標的相關性分析

2.3 血液ANA滴度與腎臟功能指標的相關性

血液ANA滴度與腎臟功能指標UREA、CREA、CYS-C、UA、MA、TRF、A1-MG、IgG、尿常規蛋白及eGFR均無相關性(P>0.05)(表3)。

表3 血液ANA滴度與腎臟功能指標的相關性分析

2.4 血液與尿液抗體滴度及熒光模型一致性分析

2.5 尿液ANA 3組間腎臟功能指標差異比較

尿指標(MA、TRF、IgG、尿常規蛋白)及血指標(UREA、eGFR、CYS-C)在陰性、可疑、陽性3組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)，兩兩比較發現：上述有差異指標僅在陰性及陽性組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。將尿液ANA陰性、可疑、陽性3組間差異有統計學意義的指標作圖(圖1)，MA、TRF、IgG、尿常規蛋白、UREA、CYS-C及eGFR陽性率在3組間依次增高，尿MA及尿常規蛋白在尿液ANA可疑組及陽性組的陽性率均為100%。

表4 尿液ANA陰性、可疑、陽性3組間腎臟功能指標差異分析

圖1 尿液ANA 3組間有差異腎功能指標趨勢變化圖

3 討論

腎臟是SLE受累最多的臟器，血尿、蛋白尿及腎功能不全是常見的臨床表現。研究[9]報道，腎損傷在SLE中占據著較高的發病率及死亡率，且腎臟受累的SLE患者即使治療后，5年生存率也較低，故尋找更好的實驗室檢測指標有利于SLE患者的早診斷、早治療。

血清UREA和CREA是實驗室最常見反映腎功能不全的指標[10]，CYS-C不受飲食、肌肉量等因素影響，可較好反映腎臟功能[8]。Madureira Silva等[8]報道的腎損傷結果與eGFR呈負相關，Garcia-Garcia[11]、Yang 等[12]研究發現腎損傷與CYS-C[11]、UREA、CREA[12]呈正相關。本研究表1結果顯示，血檢測指標(UREA、CREA、CYS-C)與尿液ANA滴度呈正相關，血eGFR與尿液ANA滴度呈負相關，故尿液ANA滴度與腎臟損傷有相關性且為正相關，即尿液ANA滴度越強，腎損傷越嚴重。ANA常作為SLE的最佳實驗指標[13]，抗dsDNA通常反映SLE患者的疾病活動程度，同時也是SLE的主要免疫學診斷標準之一[14-17]，尿微量蛋白TRF、IgG、MA、A1-MG 常用于判斷腎臟不同的損傷部位[18]，TRF、IgG、MA[19-21]及A1-MG[22]分別用于腎小球及腎小管損傷的評價。本研究結果顯示尿液抗dsDNA及尿液ANA滴度與尿A1-MG呈正相關，尿A1-MG為小分子蛋白，正常情況可自由通過腎小球濾過被腎小管重吸收，故尿液中排泄少，當腎臟損傷時腎小管上皮細胞結構完整性發生改變，使腎小管對A1-MG重吸收能力降低，尿中A1-MG排出增加[22]，即尿液抗dsDNA及尿液ANA熒光強度越強，腎小管損傷越嚴重。TRF、IgG及MA均與尿液ANA滴度呈正相關，與國內外研究[19-21]報道的腎損傷與TRF、IgG、MA呈正相關結果一致。TRF為帶負電荷的小分子蛋白，正常情況下不易通過帶負電荷的腎小球基底膜，腎損傷時腎小球基底膜結構改變，孔徑增大，故TRF從尿中排出增加[19]；IgG為大分子蛋白，正常情況尿中含量極微，當腎小球濾過膜受損、孔徑增大、基底膜喪失選擇功能時，尿中含量增高[20]。尿MA為大分子蛋白，正常情況僅少量通過腎小球濾過膜，95%以上在腎小管被重吸收，當腎小球受累，MA濾過增加，超過腎小管重吸收能力便從尿中排出，且排出量與腎損傷呈正相關[21]。故可得尿液ANA與腎臟損傷有相關性，且尿液ANA滴度越強，腎臟損傷越嚴重。因此可解釋尿指標(MA、TRF、IgG、尿常規蛋白)、血UREA及血CYS-C陽性率在尿液ANA陰性、可疑及陽性3組間依次增高的原因。本研究結果將對臨床醫生及LN患者的腎臟損傷程度評價具有重要的參考價值。

ANA是抗細胞內所有抗原成分自身抗體的總稱，在許多結締組織病中均可表達,如干燥綜合征[23]、硬皮病、皮肌炎等ANA均可為陽性。本研究結果顯示，血液ANA滴度與腎臟損傷指標無相關性,與嚴威等[24]研究結果不一致，可能是器官和種屬特異性及研究存在地域差異及樣本數量不同所引起，今后應擴大樣本予以驗證。

血清UREA及CREA為常規腎臟功能指標，因腎臟的儲備能力及代償能力，腎臟受損早期或輕度受損時，二者仍可維持在正常水平[25]，eGFR反映腎臟濾過功能，但因其是通過CREA等計算得到，且CREA檢測結果易受BMI、年齡、性別等因素影響[7]，故3者均存在弊端。蛋白檢測結果受運動、應激等影響因素較大。研究LN患者尿自身抗體與腎臟損傷的關系未查閱到相關文獻報道，本研究納入的研究對象均為SLE初診者，故排除了治療、用藥等對研究結果的影響。同時本研究結果顯示，尿液ANA及尿液抗dsDNA反映腎損傷優于血液ANA，故可將尿ANA及尿抗dsDNA納入SLE患者的實驗室檢查。

綜上所述，尿液ANA和尿液抗dsDNA較血液ANA更能反映腎損傷；尿液ANA熒光強度越強，腎損傷越嚴重，故可將尿液ANA及尿液抗dsDNA作為評價SLE腎臟受累的實驗室監測指標。