CT血管造影與經顱多普勒超聲對鎖骨下動脈盜血綜合征的診斷價值▲

藍 玉 鐘 良 呂庚珉 李 寧 韋英海 鐘有安

(廣西醫科大學附屬民族醫院暨廣西民族醫院神經內科，南寧市 530001，電子郵箱:709045268@qq.com)

鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome，SSS)是椎動脈起始處近心端鎖骨下動脈和(或)無名動脈狹窄或閉塞后，椎動脈起始處遠心端的鎖骨下動脈管腔內壓力下降并產生虹吸作用，而引起同側椎動脈血流逆行流入鎖骨下動脈遠端管腔內供應患側上肢動脈，由此導致椎-基底動脈供血不足[1]。部分SSS患者可無臨床癥狀，“盜血”主要表現為上肢、后循環以及心臟缺血癥狀。目前，SSS診斷的金標準是數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，但由于其存在操作風險大、并發癥較多及費用昂貴等諸多限制，不適合用于SSS的臨床診斷和篩查[2-3]。經顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)檢測血流速度及方向變化的敏感性高，能對顱內外大動脈血流動力學進行全面評估；而CT血管造影(CT angiography，CTA)判定血管動脈硬化的準確性較高，近年來被廣泛應用于狹窄性腦血管疾病的診斷[4]。目前有關應用TCD與CTA診斷SSS的研究報道較少，因此本研究旨在探討兩者診斷SSS的價值，并分析兩者聯合檢測的意義，為臨床診斷、篩查SSS提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年6月在我院擬診為SSS的51例患者作為研究對象。納入標準：(1)有后循環缺血表現，如眩暈、視力模糊、共濟失調、復視和構音障礙；(2)有上肢缺血癥狀，如患側上肢脈弱或無脈、無力、疼痛、皮溫降低、發涼，患側血壓低于健側血壓(差值>20 mmHg)；(3)鎖骨上窩收縮期雜音[5]。排除標準：(1)合并出血性腦卒中患者；(2)惡性消耗性疾病患者；(3)嚴重肝腎功能不全者。其中男32例，女19例，年齡43～74(58.3±12.6)歲。所有患者均知情同意，且本研究經廣西民族醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 TCD檢查方法：采用德國EME公司生產的TC-8080型TCD診斷儀進行檢查。本研究患者取仰臥位或側臥位，于安靜狀態下用2 MHz探頭探測雙側顳窗及枕窗，常規檢查大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈、基底動脈，分別記錄血流方向、血流速度、搏動指數、頻譜形態及音頻特點。對于疑似缺血的患者，于疑似缺血側加行束臂實驗，如束臂實驗陰性或改變不明顯，則休息10 min后再次進行實驗。對于懷疑存在盜血頻譜改變者，增加雙側鎖骨下動脈和無名動脈檢測，并記錄血流速度、頻譜及脈動指數等參數。根據患側椎動脈血流方向進行SSS分期[6]。Ⅰ期為微小血流方向改變，出現收縮期切跡；Ⅱ期為收縮期血流反向而舒張期正向，即雙向震蕩型；Ⅲ期為血流完全反向。其中，Ⅰ期和Ⅱ期盜血又稱為不完全性盜血，Ⅲ期盜血又稱為完全性盜血。

1.2.2 CTA檢查方法：采用西門子公司64層多層螺旋CT掃描儀。管電壓120 kV，管電流150 mA，層厚0.625 mm，重建間隔0.5 mm，視野180 mm，矩陣512×512。掃描范圍自主動脈弓至顱頂。注射對比劑(碘海醇)后以主動脈弓水平作為監測平面行電影掃描，先后進行平掃和增強掃描。掃描獲得數據自動重建原始圖像，并傳送到工作站。后處理方法包括重建平行于眶耳線的5 mm軸位最大密度投影影像，經剪影軟件處理獲得容積再現三維影像，對可疑狹窄的動脈重建顯示狹窄程度最佳角度的血管長軸影像。按北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗法確定血管狹窄程度[7]，包括輕度狹窄(狹窄率為1%～29%)、中度狹窄(狹窄率為30%～69%)、重度狹窄(狹窄率為70%～99%)和完全閉塞(狹窄率為100%)。狹窄率=[(狹窄遠端直徑-狹窄遠方而最小殘余直徑)/狹窄遠端直徑]×100%。

1.2.3 DSA成像方法：使用西門子AXIOM Artis dBC 44160型DSA機行主動脈弓造影，當檢查椎動脈時，以4～5 ml/s速度分別向左、右椎動脈起始端注射濃度為300 mgI/ml的非離子型造影劑10 ml，獲得雙側正、側位投影圖像。DSA判斷血管狹窄程度的方法同CTA[7]。

1.2.4 質量控制：TCD檢查結果由經驗豐富的1名技師和1名副主任技師判定；CTA檢查結果由2名資深影像學醫師獨立閱讀評價，評價有無血管狹窄、粥樣硬化斑塊位置、數目、性質，如意見不一致，再與第3名醫師商榷；DSA結果由神經內科具有豐富介入經驗的1名主治醫師和1名副主任醫師判定。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。采用Kappa檢驗進行一致性分析；相關性分析采用Spearman秩相關。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CTA與DSA檢測結果比較 51例患者中，有46例患者經DSA確診為SSS。其余5例患者中，4例診斷為后循環缺血，1例診斷梅尼埃綜合征。CTA檢測結果顯示，46例SSS患者中，43例(93.5%)由動脈硬化所致，均發現不同程度硬化斑塊，其中軟斑塊17例，硬斑塊16例，混合型10例；3例(6.5%)由多發性動脈炎所致。鎖骨下動脈狹窄情況：左側32例(72.3%)，右側12例(27.7%)；無名動脈狹窄2例(4.3%)。CTA檢測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度和DSA檢測結果有較好的一致性(Kappa值=0.628，P<0.001)。見表1。

表1 CTA與DSA檢測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度結果比較(n)

2.2 TCD診斷SSS分期與DSA檢測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度的相關性 TCD診斷SSS分期為Ⅰ期的10例患者中，DSA提示輕度狹窄8例，中度狹窄2例；Ⅱ期的25例患者中，DSA提示輕度狹窄3例，中度狹窄15例，重度狹窄7例，其中中-重度狹窄占88.0%(22/25)；Ⅲ期的11例患者中，DSA提示輕度狹窄0例，中度狹窄0例，重度狹窄8例，閉塞3例。TCD診斷SSS分期與DSA檢測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度呈正相關(rs=0.790，P<0.001)。見表2。

表2 不同TCD診斷的SSS分期與DSA檢測鎖骨下動脈或無名動脈的狹窄程度分布情況(n)

3 討 論

SSS是以后循環缺血和患側上肢缺血為主要表現的綜合征，臨床表現為上肢活動后頭暈加重、患肢脈搏減弱或無脈、雙上肢收縮期血壓差大于20 mmHg。SSS最常見的病因為動脈粥樣硬化，其次為動脈炎。研究表明，左側發病率明顯高于右側，主要原因為左側鎖骨下動脈起始部較銳，血液流經該處時易形成湍流，導致粥樣硬化斑塊形成而發生狹窄[5]。本研究中，SSS患者以左側鎖骨下動脈狹窄為主，占72.3%，與文獻報告結果[8]相似。

目前DSA仍是診斷SSS的金標準，其對完全盜血的患者敏感性高，而對不完全盜血的患者敏感性較低，不能準確顯示造成血管狹窄的斑塊成分以及管壁病變，而且存在操作風險大、并發癥多以及費用高等缺點，不適合用于SSS的篩查診斷[9-10]。

CTA具有無創、安全、檢查時間短等優點，一次掃描可完成頭、頸部大血管成像，通過多角度、多方位觀察鎖骨下動脈和無名動脈，可顯示血管狹窄部位、范圍、程度及側支循環代償情況。目前，評估動脈硬化斑塊性質最為可靠的檢查是血管內超聲，而CTA在血管壁斑塊的形態、斑塊成分分析及斑塊性質判定等方面與血管內超聲有很高的一致性[11-12]，其對動脈硬化性病變的判定具有獨特優勢，是值得信賴的無創檢查[13]。本研究結果顯示，CTA在鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度的判定上與DSA有較好的一致性(Kappa值=0.628)。這提示CTA可準確地判定SSS患者病變血管的狹窄程度，可作為SSS的篩查手段，以避免有創性的DSA檢查；同時，CTA也可以用于分析SSS的病因，并可進一步判定動脈硬化斑塊的性質，以利于早期干預。

但CTA無法顯示血流方向及流速，因而無法直接觀察椎動脈逆流入鎖骨下動脈的情況，以致不能全面評估盜血程度。TCD對血流方向敏感，能動態觀察血流動力學變化，可觀察椎動脈收縮期切跡從而判斷血流方向變化的各個過程，是一種可用于早期診斷SSS、評估盜血嚴重程度的可靠方法[14]。本研究中，TCD診斷盜血程度與DSA檢測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度相關，即隨著狹窄程度的加重盜血程度越嚴重(P<0.05)，提示TCD不但能發現盜血現象，還能評估盜血程度進而可間接判斷病變血管狹窄程度。

雖然TCD能動態檢測血流動力學變化，評估SSS的盜血程度，但其不能直觀地顯示狹窄血管；另外由于鎖骨下動脈解剖位置深，使得TCD探查難度增加，顯示鎖骨下動脈困難，容易漏診病變血管。筆者認為對疑似SSS的患者采用TCD進行血流動力學檢測，并進行盜血程度評估后，應進一步行CTA檢查，以便更好地顯示鎖骨下動脈病變血管狹窄的部位及程度，并觀察側支循環代償情況，同時評估病變血管管壁斑塊性質，對SS面膜S的病因進行判定，必要時再進一步行DSA檢查確診。

綜上所述，CTA與TCD作為一種無創、安全、簡便、普及率高的檢查，兩者聯合應用于SSS的篩查診斷，具有互補作用，可以在短時間內獲取病變血管狹窄程度SSS盜血程度等多方面信息，對病情的評估具有重要的臨床價值。