標識定位法聯合個性化宣教對血液透析患者內瘺失功能的預防效果▲

馬晨紅 張麗君 朱 雅 齊麗君 劉 燕 楊麗暉

(邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院供應中心，河北省邢臺市 054000，電子郵箱：jimingli588@126.com)

“透析”一詞源于希臘語，原指使用半透膜分離兩種物質的技術[1]，19世紀Thomas Graham首次將該技術用于治療腎衰竭患者[2]。隨后血液透析成為治療終末期腎臟疾病的常用療法并得到廣泛使用。在進行透析治療前，需要人工制造動靜脈短路從而建立血液的體外循環。國際腎臟基金會在2000年《終末期腎臟疾病患者透析治療指南》修訂版中提出“與人工血管相比，使用患者自體血管構建內瘺對于其自身的損傷更小”[3]。此后，使用患者自體血管構建動靜脈短路的方法成為臨床透析患者內瘺制造的主要方法。美國行透析治療的患者中，約有63%的人行自身血管造瘺術，30%使用人工血管，少部分患者使用永久性透析置管[4]。良好的穿刺方法、積極的健康教育可以提高內瘺的使用率，降低內瘺失功能率。本研究探討標識定位法聯合個性化宣教對血液透析患者內瘺失功能的預防效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2017年6月在我院血液凈化中心接受透析治療的257例患者作為研究對象，納入標準：(1)終末期腎病患者，包括慢性腎小球腎炎患者、高血壓性腎病患者、糖尿病腎病患者、痛風性腎病患者、腎結石繼發腎病患者；(2)發病時間短于1年，初次造瘺成功，并且在內瘺成熟后(造內瘺后至少1個月)開始透析，既往無內瘺失功能發生者；(3)既往無腦卒中、血栓病史，無凝血功能不全或免疫功能低下者；(4)既往無精神障礙，治療期間未出現神志不清者；(5)智力正常，可以正常交流并且無理解障礙者；(6)自愿參與本研究，并且簽署知情同意書者。排除標準：(1)出血、腹瀉等低血容量因素導致動靜脈瘺者；(2)機械受壓導致動靜脈瘺者；(3)每周透析次數小于2次者。按隨機數字表法將患者隨機分為實驗組122例和對照組135例。兩組患者的臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 穿刺方法

1.2.1 實驗組：采用標識定位法進行穿刺。穿刺前囑患者充分暴露造瘺側上臂，在手腕處墊一紗布墊，囑患者手腕過伸，充分暴露橈動脈與造瘺口。一手置于患者上臂，一手于患者瘺口下2 cm評估血管條件，若患者是第一次穿刺，應評估內瘺成熟情況，只有內瘺完全成熟并且血管條件適宜穿刺時再進行下一步操作，選擇穿刺點后用棉簽蘸取碘附在穿刺點上做簡單標識，之后根據患者實際情況選擇合適的角度使用穿刺針刺破患者皮膚，針頭刺入組織后尋找血管，一旦有刺破血管的突破感后調整穿刺針角度平推進針，看到針頭處回血并隨動脈規律搏動后說明穿刺成功。拔針時，使用自制的棉簽包裹紗條壓迫針眼，拔出針頭后使用棉簽順著患者動脈走行方向壓迫止血，注意需壓迫到血管進針處，壓迫的力度以沒有明顯出血但能感受到動脈搏動為宜，壓迫時間為30 min左右。

1.2.2 對照組：采取傳統的扎止血帶穿刺方法進行穿刺及穿刺后按壓，即責任護士根據內瘺的不同時期和使用狀況，采取傳統扎止血帶的方法穿刺血管進行透析治療。

1.3 宣教方法

1.3.1 對照組： 給予常規衛生宣教及護理，告知患者內瘺的作用、制造流程，以及透析后皮下血腫預防的方法等。

1.3.2 實驗組：給予個性宣教，宣教內容由兩名血液凈化中心的高年資醫生及護理人員、腎內科的一名高年資醫生及護理人員共同編寫，主要內容包括：(1)常規內瘺知識宣教。告知患者內瘺的作用以及制造流程，讓患者了解留置內瘺的意義以及常見的并發癥，并告知導致內瘺失功能的常見原因。讓患者了解透析后皮下血腫的成因以及預防方法，囑其在血液透析后2 h內造瘺側肢體制動，避免上肢用力，透析后24 h內進行局部按摩或使用紅外線物理治療聯合外部涂抹喜遼妥，起到活血化瘀作用。教授患者內瘺的日常護理方法，包括避免內瘺側肢體用力、提取重物、在內瘺側手臂測量血壓等，同時確保內瘺側肢體血液循環通暢，避免衣物過緊、側臥壓迫內瘺側肢體，預防局部血栓形成堵塞內瘺，造成內瘺失功能。向患者演示如何自己或在家人輔助下判斷內瘺正常的震顫及與雜音的區別，一旦發現內瘺正常震顫消失，須第一時間來院就診，以免錯過最佳再通時機而需要再次造瘺，延誤病情。以上宣教內容由專人制作生動形象的動畫短片，語言通俗易懂，在透析室循環播放。(2)個體化宣教。由血液凈化中心的護理人員成立專門的宣教小組，針對不同患者的情況進行面對面個體化宣教，如50歲以上的患者由專門的護理人員向其詳細講解內瘺護理的相關知識；告知合并糖尿病患者在透析期間需控制好血糖，減少脂類物質的攝入，以維護血管功能，并注意預防低血糖的發生；告知肥胖患者在透析治療期間嚴格控制飲食，避免過度補充營養導致體重增加，引起循環血容量減少。每次宣教2 h，共宣教3次。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者治療期間內瘺失功能(內瘺狹窄、閉塞需要再次造瘺)的發生情況；(2)自行設計問卷調查表調查患者對內瘺知識的知曉情況。調查表內容包括十個內瘺相關知識，回答準確率超過80%為詳細知曉，準確率60%到80%為部分知曉，準確率低于60%為不知曉；(3)采用谷波等[5]編制的“住院患者護理滿意度量表”評價患者對護理質量的滿意度，該量表共20個條目，每個條目有5個選項，分別記1到5分，采用正向計分，20個條目的得分之和為總分，分值越高代表滿意度越高。

1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實驗組患者內瘺失功能率低于對照組，對內瘺知識的知曉情況優于對照組(P<0.05)，見表2。實驗組對護理的滿意度為(92.24±11.03)分，高于對照組的(73.21±12.03)分(t=10.031，P<0.001)。

表2 兩組患者內瘺失功能率及對內瘺知識知曉情況的比較[n(%)]

3 討 論

內瘺功能的好壞關系到患者的透析治療能否正常進行，常被稱為終末期腎病患者的生命線。自體血管造瘺術具有方便、損傷小、不易發生免疫排斥等優點而受到人們的青睞，但內瘺狹窄、閉塞導致內瘺失功能的情況在臨床時有發生，嚴重威脅終末期腎病患者的生命安全。Abularrage等[6]認為引起血液透析患者內瘺失功能的原因主要有兩種：一種為醫療護理等原因導致內瘺失功能，主要包括穿刺不當或多次穿刺造成的血管損傷、內瘺未完全成熟時被過早的使用、穿刺后因護理人員或患者的不當行為造成的內瘺失功能等；另一種為患者機體原因導致內瘺失功能，主要為再灌注引起的氧化應激導致血小板被激活以及外周血腫瘤壞死因子α的含量升高，導致局部血管收縮引起管腔狹窄與堵塞。此外，有研究顯示，透析期間的低血壓可導致灌注不足而引起內瘺閉塞，也是引起臨床內瘺失功能的重要原因[7]。

傳統的內瘺穿刺法主要由醫護人員憑借感覺尋找穿刺點，過多依賴于醫護人員的經驗以及技術水平，容易出現因穿刺點定位不準而需進行多次穿刺，而多次穿刺造成的血管損傷被認為是導致內瘺失功能的原因之一；同時，彈力止血帶在壓迫止血時壓迫力度及壓迫時間不可控，力度過大及時間過長均可引起穿刺后皮下血腫，影響內瘺的功能，而使用手指直接壓迫止血容易引發感染[8-10]，使內瘺失功能發生概率升高。陸莉金等[8]報告采用指尖代替指腹觸摸動脈搏動，在穿刺點使用指甲做標記后進行穿刺，可以減少醫源性感染及內瘺失功能率。本研究結果顯示，應用標識定位法可以有效減少內瘺失功能發生率。

有研究顯示，患者對內瘺的保護意識不強，是內瘺失功能的一個重要原因[11]。因此對患者進行相關知識的宣教，讓其對內瘺有進一步的了解從而更好地保護內瘺是提高內瘺使用壽命的關鍵，而對高齡、糖尿病、肥胖等不同類型的患者進行個體化宣教，可使宣教內容更具有針對性，患者更易于接受。本研究結果顯示，實驗組患者對內瘺知識的知曉情況優于對照組(P<0.05)。提示個體化宣教可以提升患者對內瘺相關知識的知曉程度，其保護內瘺的意識以及技能也得到相應的提高。同時，實驗組患者對護理的滿意度高于對照組(P<0.05)，說明患者對標識定位法進行的穿刺和個性宣教較為認可。

綜上所述，采用標識定位法對血液透析患者進行穿刺，并給予個性宣教，可以減少內瘺失功能率，提高患者滿意度及對內瘺知識的知曉程度。