同期放化療對鼻咽癌患者營養狀況及生活質量的影響▲

岑 潔 楊 麗 王仁生

(廣西醫科大學第一附屬醫院1 護理部，2 放療科，南寧市 530021，電子郵箱：cenjie2017@163.com)

鼻咽癌是指癌細胞浸潤鼻腔頂部及側壁并分裂、增殖的惡性腫瘤，高發于我國廣東、廣西、海南及福建等地[1]。目前，放療聯合化療是鼻咽癌首選的治療手段，但放療可引起口干、口腔黏膜炎、咽喉疼痛、味覺改變等副反應，影響進食，導致食物攝入量減少；而聯合化療則可引起惡心、嘔吐等消化道不良反應，影響食欲和營養物質吸收，易導致患者在治療過程中出現營養不良并影響其生活質量[2]。本研究通過調查鼻咽癌患者同期放化療過程中的營養狀況和生活質量的變化，以期為進一步改善患者的營養狀況和生活質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2017年8月至2018年5月廣西醫科大學第一附屬醫院、廣西醫科大學附屬腫瘤醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院放療科收治的195例初治鼻咽癌患者。其中男141例，女54例；年齡(47.1±11.0)歲；腫瘤臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期33例，Ⅲ期56例，Ⅳ期106例。納入標準：(1)年齡≥18歲，經病理組織學檢查確診為鼻咽癌，入院前未經任何治療；(2)行單純同期放化療，且放療次數≥30次；(3)能進行語言溝通，可理解并完成問卷。排除標準：(1)鼻咽癌復發者；(2)合并有其他器官惡性腫瘤或嚴重的消化系統疾病、營養代謝疾病、內分泌疾病者；(3)既往存在精神疾病，存在理解力、表述力、記憶力、定向力、認知等障礙者。所有研究對象均自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

1.2 研究工具 (1)患者主觀整體評估量表。參照文獻[3-4]，本研究使用患者主觀整體評估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)評估腫瘤患者的營養狀況。PG-SGA包括患者自評項目(體重變化、進食情況、活動和功能、癥狀及3項醫護人員評估項目)、疾病與營養需求的關系、代謝狀態、體格檢查4個方面，量表總得分為上述各方面評分之和。評價標準：0～1分為A級，提示營養良好；2～8分為B級，提示可疑或中度營養不良；≥9分為C級，提示重度營養不良。總分0～49分。PG-SGA量表總分越高，提示營養狀況越差。(2)歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表之頭頸部生活質量量表[5]。該量表共有35個條目(編碼HN1～HN35)，包括7個癥狀領域(頭頸部疼痛、吞咽功能、感覺問題、語言問題、進食困難、社交困難、性生活)和11條單項癥狀條目(牙齒問題、張口困難、口干、唾液黏稠、咳嗽、病態感、服用止痛藥、營養補充、鼻飼管、體重下降、體重增加)。除其中6個條目采用二分法(1分對應“有”，2分對應“沒有”)評估外，其余29個條目均采用Likert 4級評分法(1～4分分別對應“沒有”“有點”“相當”“非常”)進行評估。參照文獻[5]，先計算各癥狀領域或單項癥狀的粗得分，然后計算各癥狀領域或單項癥狀的標準化分。體重增加為反向計分，得分越高表示體重增加越不明顯；其余各癥狀領域或單項癥狀得分越高表示癥狀或問題越多，生活質量越差。(3)口腔黏膜狀況的評估。參照美國國家癌癥研究所常見毒性分級標準CTC 2.0中的急性放射性評分標準[6]評估患者的口腔黏膜狀況。評價標準：0級：黏膜無反應；1級：發生黏膜紅斑；2級：存在散在的偽膜反應，一般片狀直徑≤1.5 cm，且呈非連續性；3級：存在融合的偽膜反應，連續片狀一般直徑>1.5 cm；4級：發生黏膜壞死或深潰瘍，包括出血。

1.3 調查方法 本研究采用現場調查、當場回收問卷的方法。在放療前一周(治療前)、放療15次(治療中)、放療30次(治療后)時，由研究者采用統一指導語向患者說明問卷的目的及意義，獲得同意后告知患者問卷填寫的方法及注意事項；回收問卷時檢查問卷有無錯寫、漏寫。

1.4 統計學分析 采用EpiData 3.1軟件雙人錄入數據并及核對。采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)或M(P25，P75)表示，組間比較采用t檢驗、秩和檢驗或方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同治療時點患者的營養狀況評分及分級比較 不同治療時點患者的營養狀況評分及分級比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)；治療后患者的營養狀況評分均高于治療中和治療前，而營養狀況分級均低于治療中和治療前(均P<0.05)；治療中患者的營養狀況評分高于治療前，而營養狀況分級低于治療前(均P<0.05)。見表1。

表1 不同治療時點患者的營養狀況評分及分級

注：與治療前比較，#P<0.05；與治療中比較，*P<0.05。

2.2 不同治療時點患者的口腔黏膜情況比較 治療前，所有患者的口腔黏膜均為0級；治療開始后，患者的口腔黏膜出現不同程度的損害；與治療中比較，治療后患者的口腔黏膜狀況變差(Z=-7.761，P<0.001)。見表2。

表2 不同治療時點患者的口腔黏膜情況

2.3 不同治療時點患者生活質量量表評分 不同治療時點患者各癥狀領域或單項癥狀的得分比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)；除體重增加、張口困難外，治療后患者各癥狀領域或單項癥狀的得分均高于治療中和治療前，而治療中各癥狀領域或單項癥狀的得分均高于治療前(均P<0.05)；治療后和治療中患者體重增加、張口困難的得分均高于治療前(均P<0.05)。見表3。

表3 不同治療時點患者各癥狀領域的評分(x±s，分)

注：與治療前比較，#P<0.05；與治療中比較，*P<0.05。本研究未見有性生活及采用鼻飼管的患者，因此未列出這兩個單項癥狀的評分。

3 討 論

營養不良是腫瘤患者常見的并發癥之一，也是預后不良的影響因素之一。大部分腫瘤患者屬于蛋白質-熱能型營養不良[7]，且營養不良會加重患者放化療期間的毒副反應。有研究表明，74.2%的頭頸部腫瘤患者在接受治療前就存在營養不良[8]。本研究結果顯示，治療前有82.6%(161/195)的鼻咽癌患者存在不同程度的營養不良，這可能與治療前腫瘤分化代謝消耗大量營養物質、患者食欲下降、進食量減少等有關；治療后鼻咽癌患者的營養狀況評分均高于治療中和治療前，而營養狀況分級均低于治療中和治療前(均P<0.05)；治療中患者的營養狀況評分高于治療前，而營養狀況分級低于治療前(均P<0.05)，提示隨著同期放化療治療開展，患者的營養狀況在不斷惡化，這可能與患者在治療過程中營養攝入不足有關。放射治療過程中，患者的口腔、咽喉、腮腺都在放射野內，且隨著放射劑量的累積，患者在治療中期常發生放射性口腔黏膜炎、口干、味覺改變、吞咽障礙等并發癥。本組患者開始接受治療后，口腔黏膜狀況隨著治療時間的延長不斷變差，與相關研究[9-10]結果相似。同時同步化療可引起患者惡心、嘔吐等胃腸道反應。上述并發癥和胃腸道反應均可影響患者的食欲，導致膳食攝入量嚴重不足，最終引起營養狀況下降[11-12]。因此，如何增強患者食欲、減緩患者味覺改變及如何給予患者個體化的營養干預來改善其營養狀況顯得尤為重要。

隨著科技的進步，治療技術不斷改善，調強治療是目前臨床上最常用的方法之一，其不僅能提高局部控制率和患者的生活質量，還可減少或減輕治療的毒副反應[13]。但因腫瘤產生的癥狀和治療過程中引起的不適，還是會給患者帶來極大的痛苦。本研究結果顯示，除體重增加、張口困難外，治療后鼻咽癌患者各癥狀領域或單項癥狀的得分均高于治療中和治療前，而治療中各癥狀領域或單項癥狀的得分均高于治療前(均P<0.05)；治療后和治療中鼻咽癌患者體重增加、張口困難的得分均高于治療前(均P<0.05)，提示隨著同期放化療治療的開展，患者各領域、癥狀問題嚴重程度不斷增加，生活質量明顯降低，與相關研究結果[14]相似。治療前，由于患者缺乏疾病與健康的相關知識，易產生恐懼、抑郁等不良情緒，同時因腫瘤細胞代謝消耗機體能量而引起體重下降，患者生活質量低主要表現在病態感強和體重改變方面。治療中期至結束，因味蕾和唾液腺受損可引起口干、唾液黏稠和味覺改變或全無等癥狀[15]，同時放射野的皮膚、黏膜、牙齒受損后可發生放射性皮炎、口腔黏膜炎、咽喉炎、牙齦炎、牙髓炎、牙齒松動等，引起疼痛、吞咽困難、進食困難等不適癥狀，嚴重影響患者的生活質量。

在本次調查中我們發現，鼻咽癌患者在接受同期放化療治療過程中的營養狀況和生活質量均不斷下降，其原因可能是放射性毒副反應的發生影響了食欲，而營養狀況的下降又可削弱了機體對抗放射性毒副反應的能力，從而導致治療過程中的營養狀況和生活質量均不斷下降。相關研究結果表明，提高接受頭頸部放療患者的營養狀況可改善其生活質量水平[16]。因此，在臨床工作中應向患者介紹疾病與健康知識，指導其合理飲食，多攝取新鮮的水果蔬菜和高蛋白食物，并實施個體化的營養干預；同時適當采用醫療手段來減輕患者痛苦，應用心理支持幫助患者調節情緒，緩解心理壓力，在提高患者的營養狀況同時也改善其生活質量。

綜上所述，同期放化療過程中鼻咽癌患者的營養狀況和生活質量均不斷下降，口腔黏膜損害程度不斷增高。因此，在臨床工作中應加強監測患者的營養狀況和評估患者的生活質量，有效管理患者治療過程中伴隨的不良癥狀，并給予營養支持，進而提高患者的營養狀況和改善其生活質量。