護理臨床路徑在8～12歲角膜塑形術患兒中的應用效果▲

黃惠瑤 洪華麗 王 英 盧海燕 肖 信 藍方方

(廣西壯族自治區人民醫院視光科，南寧市 530021，電子郵箱：hhyaho@163.com)

角膜塑形術是采用特殊設計的高透氧硬鏡，通過機械壓迫、鏡片移動的按摩作用及淚液的液壓作用，壓平角膜中央，從而達到暫時減低近視度數的作用[1]。研究顯示，角膜塑形術能有效減慢進展性近視玻璃體腔長度的增長速度，控制近視度數的加深，因此被廣泛應用于臨床[2-4]。角膜塑形術雖效果顯著，但依然存在安全風險。視光科醫護人員和患者缺乏角膜塑形術相關知識、配戴方式不正確、護理不當及不及時隨訪都可導致患者出現角膜塑形鏡相關細菌性角膜炎、結膜炎、點狀上皮脫落、角膜損傷、角膜染色、鏡片移位等并發癥[5]。護理臨床路徑是根據標準的臨床護理路徑有計劃、有預見性地進行護理工作，在護理活動中體現人文關懷，拓展優質護理內涵，達到最佳護理效果的一種新興的護理實踐和實現標準化護理活動的工具[6]。當前，護理臨床路徑在臨床各學科均得到廣泛應用，但在角膜塑形術患者中的應用鮮有報道。我科制訂角膜塑形術護理臨床路徑并將其應用于8～12歲角膜塑形術患者中，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年3月在我院視光科驗配角膜塑形鏡的患兒100例(200眼)為研究對象。納入標準：(1)年齡8～12歲，近視1.00 D～4.00 D，順規性散光<1.50 D，角膜曲率42.00 D～46.00 D；(2)均符合屈光不正診斷標準[7]，符合中華醫學會眼科學分會眼視光學組2012年達成的硬性透氣性接觸鏡臨床驗配專家共識[8]；(3)有強烈的治療愿望并同意行角膜塑形術，自愿參與本研究并且家長簽署知情同意書。排除標準：(1)近期患眼部炎癥而未治愈者；(2)不能耐受角膜接觸鏡者；(3)配合度及隨訪依從性差者。將100例患兒按照就診的先后順序呈奇偶數排列，奇數者列入試驗組，偶數者列入對照組，每組50例(各100眼)。試驗組患兒男29例(58眼)，女21例(42眼)，年齡(8.95±1.50)歲。對照組患兒男27例(54眼)，女23例(46眼)，年齡(8.51±1.86)歲。兩組患兒的性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用角膜塑形術常規護理，內容包括：角膜塑形術基本知識健康教育，對患兒進行手衛生、戴鏡摘鏡方法、鏡片日常護理等培訓及指導觀察戴鏡后不良反應等。試驗組制訂角膜塑形術護理臨床路徑并按照路徑實施護理，具體方法如下。

1.2.1 成立角膜塑形術護理臨床路徑團隊：成立由副主任醫師、主治醫師、護士長、副護士長、責任護士等共10人組成的角膜塑形術護理臨床路徑團隊。其中副主任醫師、主治醫師、護士長和副護士長各1名組成專家小組，負責對科室全體護理人員進行護理臨床路徑相關知識培訓，明確各小組成員及工作職責；由2名資深主管護師組成指導小組，協助專家小組完成培訓工作，制訂變異記錄單、護理版和患者版角膜塑形術護理臨床路徑表，為實施小組提供技術指導以及專家咨詢等相關工作；其余2名主管護師、2名護師組成實施小組，帶領科室全體護理人員實施護理臨床路徑。

1.2.2 制訂護理版角膜塑形術護理臨床路徑表：參考我院自制的醫護版臨床路徑表及查閱相關文獻資料[9]，通過數據分析法、循證法、專家咨詢法制訂“角膜塑形術護理臨床路徑表單”。(1)數據分析法：通過回顧性分析我科2015年50例患兒臨床資料及參照國內外角膜塑形術患者的護理特點，并結合視光醫護專家及一線醫護人員的意見后，最終確定將角膜塑形術護理臨床路徑表中的治療階段分為首次驗配、定制鏡片到達后、配戴鏡片前、佩戴鏡片中、佩戴鏡片后、復查共6個時間節點。(2)循證法：檢索國內外醫學數據庫，篩選出與角膜塑形術護理相關的文獻[10-11]，參考國家衛生計生委頒發的《臨床路徑》[12]等權威文件，將收集到的相關教材內容、指南、護理行業標準、系統評價、Meta分析等資料具體化、條理化，并進行評分，將分數高的項目直接納入路徑表中，分數低的項目在結合臨床護理實際及咨詢專家后確定是否納入路徑表。(3)專家咨詢法：護理臨床路徑表中各項目均由團隊成員討論分析初步擬定后，采用面對面、E-mail或快遞等方式向國內10家三級甲等綜合醫院及5家護理本科院校中的20名具有本科及以上學歷、副主任護師及以上職稱的視光科護理專家進行咨詢，由各專家對護理臨床路徑表中各項目進行重要性評分和修改，回收后的護理臨床路徑表經團隊成員整理分析、修改調整后最終確定。見表1。

表1 護理版角膜塑形術護理臨床路徑表

護理項目佩戴鏡片中1.戴鏡中護理要點及注意事項等知識宣教2.采用示范演練、觀看教學視頻等聯合方式指導患兒熟練掌握戴鏡、摘鏡方法及流程、鏡片及護理用具的清潔及消毒3.分析戴鏡配合度較差患兒的可能原因,采取對應措施消除其恐懼心理,一對一指導戴鏡,直到成功戴入佩戴鏡片后1.一對一指導摘鏡方法、步驟、注意事項、鏡片清洗及存放等,離院前指導患兒檢查清洗液、鏡片等物品的收納及保存是否妥當,進行居家戴鏡、摘鏡、應急事件處置等相關知識教育2.離院后戴鏡、摘鏡等相關知識教育,建立微信群復查1.記錄復查結果2.評價路徑預期結果3.記錄護理臨床路徑的變異項目4.團隊成員討論、優化路徑

1.2.3 制訂患者版角膜塑形術護理臨床路徑表：以護理版角膜塑形術護理臨床路徑為藍本制訂患者版角膜塑形術護理臨床路徑表，于患兒首次佩戴鏡片時發放，向患兒及其家長宣教使用方法、注意事項等。

1.2.4 制訂變異記錄單：角膜塑形術護理臨床路徑變異記錄單內容包括：患兒信息、變異發生時間、變異項目(患兒/家屬因素、醫護因素、系統因素、健康教育因素、復查計劃因素)、造成的后果及處理措施等。

1.2.5 護理臨床路徑實施：每一位當班護士嚴格按照護理臨床路徑表逐一實施護理項目，對已經執行的項目尾端打“√”并簽上執行人姓名及時間，未執行的項目做好標記及交接班，避免遺漏。出現變異時，當班護士必須詳細準確將患兒的變異信息記錄在變異記錄單上并及時上報。護理臨床路徑團隊成員定期召開會議進行變異分析討論，查找引起變異的因素，制定改進措施，優化護理臨床路徑表。

1.2.6 質量控制：為確保護理臨床路徑實施質量和課題的順利開展，構建由護理臨床路徑專家小組、指導小組和實施小組組成的三級質量管理體系。研究期間，專家小組每月不定期抽查課題執行情況1次，指導小組每周不定期抽查課題執行情況1～2次，實施小組各位成員在本人本班下班前檢查班內課題執行情況，發現現存的及潛在的問題要及時提出整改措施。

1.3 觀察指標 (1)戴鏡依從性：分別于角膜塑形術前和術后1 d、1周、2周、1個月、3個月、6個月、9個月、1年采用自制戴鏡依從性調查問卷表調查兩組患兒戴鏡依從性。戴鏡依從性調查問卷表包含戴鏡、復查、鏡片護理及鏡片消毒4個內容，每個內容有4個項目共16個條目，每個條目有“是”、“否”兩個答案，“是”=1分，“否”=0分，量表總分0～16分，總分越高說明戴鏡依從性越差。(2)戴鏡有效性：于角膜塑形術前和術后1天、1周、2周、1個月、3個月、6個月、9個月、1年采用5 m距離兩用式標準對數視力表(上海躍進醫用光學器械廠，標準號：Q/BKYL2-2000)、自動驗光儀(日本株式會社拓普康，型號：KR-8900)分別檢測兩組患兒最佳裸眼視力、屈光度。(3)并發癥發生情況：比較兩組患者戴鏡1年內并發癥的發生情況，并發癥包括細菌性角膜炎、結膜炎、點狀上皮脫落、角膜損傷、角膜染色、鏡片移位等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量計量資料比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒戴鏡依從性比較 兩組患兒戴鏡依從性比較，差異有統計學意義(F組間=68.271，P組間<0.001)，其中術后1周、2周、1個月、3個月、6個月、9個月、1年試驗組戴鏡依從性優于對照組(P<0.05)；兩組患兒戴鏡依從性均有隨時間變化的趨勢(F時間=105.435，P時間<0.001)；分組和時間有交互效應(F交互=39.174，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患兒戴鏡依從性比較(x±s，分)

2.2 兩組患兒戴鏡有效性比較 兩組患兒戴鏡后最佳裸眼視力、屈光度比較，差異有統計學意義(F組間=51.391，P組間<0.001；F組間=70.228，P組間<0.001)，其中術后1周、2周、1個月、3個月、6個月、9個月、1年試驗組患兒最佳裸眼視力高于對照組，屈光度低于對照組(P<0.05)；兩組患兒最佳裸眼視力、屈光度均有隨時間變化的趨勢(F時間=91.846，P時間<0.001；F時間=110.957，P時間<0.001)；分組和時間有交互效應(F交互=28.610，P交互<0.001；F交互=44.005，P交互<0.001)。見表3、表4。

表3 兩組患兒最佳裸眼視力比較(x±s)

表4 兩組患兒屈光度比較(x±s，D)

2.3 兩組患兒戴鏡并發癥發生情況比較 試驗組、對照組戴鏡并發癥總發生率分別為14.00%(7/50)、38.00%(19/50)，試驗組戴鏡并發癥總發生率低于對照組(χ2=7.475，P<0.001)。見表5。

表5 兩組患兒戴鏡并發癥發生情況[n(%)]

3 討 論

角膜塑形術是通過夜間配戴特殊設計的硬性透氣性角膜接觸鏡片來改變角膜的幾何形態，從而降低近視度數及阻止近視發展，已成為國內矯正視力和控制近視度數加深的一種安全有效的方法[13]。患兒配戴角膜塑形鏡的依從性欠佳，其主要與患兒戴鏡操作方法等相關知識認知和掌握不足，戴鏡自理及自制能力差，戴鏡、摘取鏡片及鏡片護理較為煩瑣，戴鏡效果未能達到自身要求，受他人影響擔心損傷眼部功能，出現并發癥導致眼部不適等原因有關[14]。角膜塑形術的常規護理方法是佩戴鏡片當天由當班護士向患兒及家長宣教配戴角膜塑形鏡的方法、流程和保養鏡片的方法，交代注意事項，發放健康教育宣傳資料，囑患兒遵醫囑按時復查等被動式知識灌輸，由于知識量較大，患兒及家長的掌握程度有限，導致患兒戴鏡依從性較差、戴鏡有效性差，并發癥發生率高。因此，角膜塑形術聯合常規護理不能達到理想干預效果[9]。

本研究結果顯示，術后1周、2周、1個月、3個月、6個月、9個月、1年試驗組戴鏡依從性、最佳裸眼視力優于對照組，而屈光度低于對照組(P<0.05)；試驗組戴鏡并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，提示護理臨床路徑能提高角膜塑形術患兒戴鏡依從性和有效性，減少并發癥的發生。護理臨床路徑具有嚴格的時間框架，并根據角膜塑形術后特點制訂了患兒每一時間節點的健康教育及護理指導等計劃，使整個護理過程更加規范化、全面化、連續化、完整性、系統化，促進了患兒及家長對角膜塑形術作用機制、優點、正確戴鏡取鏡、鏡片清潔護理、并發癥的觀察等角膜塑形術相關知識的認知和掌握，同時讓患兒及家長能夠積極主動參與術后護理及自我行為管理中，讓患兒及家長成為護理工作的監督者，促進了護理質量的持續改進，因而對提高患兒戴鏡依從性和戴鏡有效性以及減少并發癥的發生有顯著效果。然而由于本研究納入的樣本量較少，今后仍需加大樣本量進一步深入研究，持續優化角膜塑形術護理臨床路徑，使該路徑更具科學性和實用性。

綜上所述，護理臨床路徑能提高8～12歲角膜塑形術患兒戴鏡依從性和有效性，減少并發癥的發生，值得臨床推廣。