新醫(yī)改政策框架下有關公立醫(yī)院內部控制的探討

余丹丹

摘 要：一方面，隨著新醫(yī)療體制改革的不斷推進，黨風廉政和反腐倡廉工作的深入展開，這對我國公立醫(yī)院的發(fā)展提出了更高標準的要求，公立醫(yī)院內部控制制度建設已經(jīng)成為醫(yī)院機構價值和運作效率優(yōu)化和提升的重點。另一方面，社會老齡化，環(huán)境污染等問題促使醫(yī)療需求不斷上漲，醫(yī)保基金的相對吃緊，在某種程度上加劇了公立醫(yī)院的財務風險與經(jīng)營風險，倒逼醫(yī)院向精細化的全面預算管理道路邁進。本文從目前我國公立醫(yī)院的內部控制執(zhí)行現(xiàn)狀出發(fā)，對當前醫(yī)改新形勢下如何加強醫(yī)院內部控制建設，如何成功實現(xiàn)管理優(yōu)化升級進行了探討。

關鍵詞：醫(yī)療改革;公立醫(yī)院;內部控制;全面預算管理;內部審計

公立醫(yī)院是我國社會服務體系的重要組成部分，現(xiàn)有公立醫(yī)院的基本管理制度建立雖然比較完整，但由于內部控制體系建設在我國整體起步遲緩，在制度建設方面尚未成熟，缺乏系統(tǒng)、科學、合理、有效的內控業(yè)務流程與內控監(jiān)督制度，尚未形成統(tǒng)一的內部控制體系。愈演愈烈的醫(yī)療機構之間的競爭，已經(jīng)使得保證公立醫(yī)院公益性的同時兼顧經(jīng)濟效益這一要務成為形勢所需。

一、目前公立醫(yī)院的內部控制執(zhí)行現(xiàn)狀及存在的缺陷

現(xiàn)階段的公立醫(yī)院在內部控制上還存在很多問題，使醫(yī)院的改革工作受到諸多限制，具體表現(xiàn)為：

（1）?????? 公立醫(yī)院內部控制環(huán)境薄弱，對內部控制重視不足

內部控制環(huán)境薄弱是我國公立醫(yī)院面臨的普遍性問題，醫(yī)院管理人員對內部控制的認知粗淺，且缺乏足夠的重視。一方面，受體制的制約，公立醫(yī)院作為非營利性事業(yè)單位有著治理缺失的問題，管理者委任機制造成醫(yī)院在權力運行中的決策機構、執(zhí)行機構與監(jiān)督機構未能形成相互獨立、相互監(jiān)督、相互協(xié)調、相互制衡的治理、管理體制。另一方面，管理層“重業(yè)務、輕內控”也是不爭的事實，上級管理者對內部控制缺乏正確的認識，下級工作人員對內部控制缺乏實踐的積極性，醫(yī)院文化凝聚力不足，整體內控氛圍較差。

（2）?????? 全面預算管理制度薄弱，財務管理混亂

部分公立醫(yī)院雖然為全面預算管理工作成立了預算委員會作為其組織領導機構，但預算歸口管理部門權責不明，預算工作通常交由財務部門獨立完成，缺乏與其他科室及部門之間的有效溝通。當前公立醫(yī)院大多采用增量預算，對以前年度預算數(shù)據(jù)過分依賴，預算需求沒有進行嚴格的審核和充分的可行性論證，預算項目的安排主觀隨意缺乏嚴肅性。預算編制與實際需求的本末倒置使得預算脫離實際的問題比較嚴重，加之預算管理流于形式，執(zhí)行過程約束力不足，預算失控已屢見不鮮。

（3）?????? 固定資產管理制度不合理，招投標效益不明顯

固定資產管理作為醫(yī)院內部控制工作中最重要的內容之一，涉及金額的比重與其受到的重視程度未成正比，醫(yī)療設備的購置、維修沒有科學合理的預算安排，大型設備的購進缺乏效益論證信用評價機制。還主要存在：前期調研不足，購置申請隨意性較大、審批論證不充分，對需求沒有一個可量化的考核標準;采購過程中招標采購不嚴謹，招投標經(jīng)濟效益不明顯且過程缺乏相關部門的有力監(jiān)督;后期驗收程序不規(guī)范，未針對設備的性能及參數(shù)進行審查核對，缺乏系統(tǒng)、專業(yè)的驗收流程和規(guī)定;最后，物資清查、報廢不及時，造成固定資產賬面與實物不匹配，資產利用率低等問題。

（4）?????? 內部審計薄弱，評價監(jiān)督機制不健全

雖然當前大部分大型公立醫(yī)院都設置了內部審計部門，但這些公立醫(yī)院無論在內部審計機構人員配備的數(shù)量還是質量上，都與我國相同規(guī)模的企業(yè)有著明顯的差距，專業(yè)審計人員的緊缺已經(jīng)成為阻礙醫(yī)院內部審計工作運行效果的重要因素。在傳統(tǒng)的行政治理模式影響下，公立醫(yī)院內部審計部門與組織的行政領導關系未作分離，導致內部審計工作常常因為部門獨立性不足而難以有效展開。在新醫(yī)改政策下，隨著內部審計朝著風險管理方向發(fā)展的步伐加快，對內部審計的獨立性也提出了更高的要求，原有的評價體系已經(jīng)不能適應新的環(huán)境需求，原有的評價機構及職能部門也很難有效對內部控制的執(zhí)行、監(jiān)督進行客觀評價。

二、新醫(yī)改框架下醫(yī)院內部控制的主要完善措施

（1）?????? 增強整體內控意識，營造良好的內控環(huán)境

單位負責人是內部控制工作的第一責任人，對本單位內部控制制度的合理性、有效性承擔主要責任，也是良好醫(yī)院文化建設的關鍵決策者，在文化建設中發(fā)揮著決策主導和垂范作用。醫(yī)院內部控制是一個全方位控制，是一個既相互制約也相輔相成的整體，只有把內部控制重要性的觀念普及至各個層級，讓所有員工共同參與到相關工作中，才能營造一個全員監(jiān)督的良好內控環(huán)境，提高醫(yī)院的運營效率和決策效果，幫助醫(yī)院實現(xiàn)總體戰(zhàn)略的發(fā)展目標。

（2）加強全面預算管理，強化預算執(zhí)行力

公立醫(yī)院首先應將全面預算納入醫(yī)院的核心控制決策范疇，建立相應的預算組織框架，具體可以從以下三方面展開：第一，全面建立科室至醫(yī)院整體的成本考核指標體系、成本分析評價體系和成本信息反饋體系;第二，建立醫(yī)院預算委員會作為全面預算管理的組織領導機構，設立預算歸口管理部門，明晰權責，加強監(jiān)督;第三，制定合理的風險評估標準、明確落實風險管理責任，健全風險評估機制，提高醫(yī)院整體風險意識。其次，在預算編制時要做到程序規(guī)范、項目細化、數(shù)據(jù)準確，比照各部門去年的預算完成業(yè)務情況進行綜合平衡測算，預算調整時要及時并嚴格履行相關審批程序。最后，要定期總結反饋預算執(zhí)行情況，分析預算差異形成的主要原因，及時調整預算指標，嚴格考核預算執(zhí)行率，確保預算管理的落實到位。

（3）完善醫(yī)療設備采購、管理制度

公立醫(yī)院應建立全面預算監(jiān)督績效管理機制，加強對醫(yī)療設備的預算約束控制。首先，通過建立專業(yè)醫(yī)療設備資訊庫，指定專人負責醫(yī)療設備采購的市場調研，利用各種專業(yè)渠道充分收集醫(yī)療設備的采購市場信息，為設備的預算編制提供充足的計數(shù)依據(jù)。其次，各部門提交購置請求時理由應當充分，同時提交采購計劃及設備論證申請表，并附有相關經(jīng)濟效益分析說明。大型專業(yè)醫(yī)療設備采購時應組織專家組進行專業(yè)評審，并由醫(yī)院設備管理委員會對評審結果進行二次復核，最大限度保證設備預算的合理性。另外，醫(yī)院應加強完善醫(yī)療設備驗收制度，規(guī)范驗收流程，對于高科技精密型醫(yī)療器械的驗收及組裝，應聘請專業(yè)人士進行輔助或指導并單獨建立維修保養(yǎng)檔案。最后，應加強對固定資產處置環(huán)節(jié)的內部控制，強化對固定資產報廢執(zhí)行過程的監(jiān)督，嚴禁未經(jīng)審批擅自處置固定資產，防止由于舞弊造成的國有資產流失。

（4）完善內審制度，健全并優(yōu)化內部審計組織架構

新醫(yī)改背景下，為促進公立醫(yī)院內部審計的規(guī)范化建設，衛(wèi)生部結合我國公立醫(yī)院實際情況制定了《審計人員崗位職責》、《內部審計工作制度》等有關制度，為完善我國公立醫(yī)院內部控制建設提供了有力的制度約束和支持。2018年1月1日開始實施的《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內部審計工作規(guī)定》中也提出明確要求，公立醫(yī)院應嚴格按照規(guī)定建立具有充分獨立性的內部審計機構，行使內部審計監(jiān)督職能;文件還要求內部審計機構應配備充足的審計人員，充分實現(xiàn)內部審計對醫(yī)院運行的服務職能、監(jiān)督職能和評價職能，幫助公立醫(yī)院實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的共同提升。在各方面條件允許的情況下，公立醫(yī)院還可以考慮引入第三方獨立評價機構，為新醫(yī)改的重大資金項目提供更專業(yè)的評價，以彌補醫(yī)院自身在體制、機制及業(yè)務能力上的不足，同時促進醫(yī)院自身的財務監(jiān)管。

三、結論

公立醫(yī)院作為新醫(yī)改的主要參與者，要把握改革帶來的機遇，借助新形勢下公立醫(yī)院發(fā)展所面臨的內外環(huán)境變化，完善醫(yī)院的內部控制體系，推動內部控制工作觀念的轉變，提高內部審計的工作質量，增加公立醫(yī)院在醫(yī)療機構競爭中的優(yōu)勢，促進醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

參考文獻

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