新醫改政策框架下有關公立醫院內部控制的探討

余丹丹

摘 要：一方面，隨著新醫療體制改革的不斷推進，黨風廉政和反腐倡廉工作的深入展開，這對我國公立醫院的發展提出了更高標準的要求，公立醫院內部控制制度建設已經成為醫院機構價值和運作效率優化和提升的重點。另一方面，社會老齡化，環境污染等問題促使醫療需求不斷上漲，醫保基金的相對吃緊，在某種程度上加劇了公立醫院的財務風險與經營風險，倒逼醫院向精細化的全面預算管理道路邁進。本文從目前我國公立醫院的內部控制執行現狀出發，對當前醫改新形勢下如何加強醫院內部控制建設，如何成功實現管理優化升級進行了探討。

關鍵詞：醫療改革;公立醫院;內部控制;全面預算管理;內部審計

公立醫院是我國社會服務體系的重要組成部分，現有公立醫院的基本管理制度建立雖然比較完整，但由于內部控制體系建設在我國整體起步遲緩，在制度建設方面尚未成熟，缺乏系統、科學、合理、有效的內控業務流程與內控監督制度，尚未形成統一的內部控制體系。愈演愈烈的醫療機構之間的競爭，已經使得保證公立醫院公益性的同時兼顧經濟效益這一要務成為形勢所需。

一、目前公立醫院的內部控制執行現狀及存在的缺陷

現階段的公立醫院在內部控制上還存在很多問題，使醫院的改革工作受到諸多限制，具體表現為：

（1）?????? 公立醫院內部控制環境薄弱，對內部控制重視不足

內部控制環境薄弱是我國公立醫院面臨的普遍性問題，醫院管理人員對內部控制的認知粗淺，且缺乏足夠的重視。一方面，受體制的制約，公立醫院作為非營利性事業單位有著治理缺失的問題，管理者委任機制造成醫院在權力運行中的決策機構、執行機構與監督機構未能形成相互獨立、相互監督、相互協調、相互制衡的治理、管理體制。另一方面，管理層“重業務、輕內控”也是不爭的事實，上級管理者對內部控制缺乏正確的認識，下級工作人員對內部控制缺乏實踐的積極性，醫院文化凝聚力不足，整體內控氛圍較差。

（2）?????? 全面預算管理制度薄弱，財務管理混亂

部分公立醫院雖然為全面預算管理工作成立了預算委員會作為其組織領導機構，但預算歸口管理部門權責不明，預算工作通常交由財務部門獨立完成，缺乏與其他科室及部門之間的有效溝通。當前公立醫院大多采用增量預算，對以前年度預算數據過分依賴，預算需求沒有進行嚴格的審核和充分的可行性論證，預算項目的安排主觀隨意缺乏嚴肅性。預算編制與實際需求的本末倒置使得預算脫離實際的問題比較嚴重，加之預算管理流于形式，執行過程約束力不足，預算失控已屢見不鮮。

（3）?????? 固定資產管理制度不合理，招投標效益不明顯

固定資產管理作為醫院內部控制工作中最重要的內容之一，涉及金額的比重與其受到的重視程度未成正比，醫療設備的購置、維修沒有科學合理的預算安排，大型設備的購進缺乏效益論證信用評價機制。還主要存在：前期調研不足，購置申請隨意性較大、審批論證不充分，對需求沒有一個可量化的考核標準;采購過程中招標采購不嚴謹，招投標經濟效益不明顯且過程缺乏相關部門的有力監督;后期驗收程序不規范，未針對設備的性能及參數進行審查核對，缺乏系統、專業的驗收流程和規定;最后，物資清查、報廢不及時，造成固定資產賬面與實物不匹配，資產利用率低等問題。

（4）?????? 內部審計薄弱，評價監督機制不健全

雖然當前大部分大型公立醫院都設置了內部審計部門，但這些公立醫院無論在內部審計機構人員配備的數量還是質量上，都與我國相同規模的企業有著明顯的差距，專業審計人員的緊缺已經成為阻礙醫院內部審計工作運行效果的重要因素。在傳統的行政治理模式影響下，公立醫院內部審計部門與組織的行政領導關系未作分離，導致內部審計工作常常因為部門獨立性不足而難以有效展開。在新醫改政策下，隨著內部審計朝著風險管理方向發展的步伐加快，對內部審計的獨立性也提出了更高的要求，原有的評價體系已經不能適應新的環境需求，原有的評價機構及職能部門也很難有效對內部控制的執行、監督進行客觀評價。

二、新醫改框架下醫院內部控制的主要完善措施

（1）?????? 增強整體內控意識，營造良好的內控環境

單位負責人是內部控制工作的第一責任人，對本單位內部控制制度的合理性、有效性承擔主要責任，也是良好醫院文化建設的關鍵決策者，在文化建設中發揮著決策主導和垂范作用。醫院內部控制是一個全方位控制，是一個既相互制約也相輔相成的整體，只有把內部控制重要性的觀念普及至各個層級，讓所有員工共同參與到相關工作中，才能營造一個全員監督的良好內控環境，提高醫院的運營效率和決策效果，幫助醫院實現總體戰略的發展目標。

（2）加強全面預算管理，強化預算執行力

公立醫院首先應將全面預算納入醫院的核心控制決策范疇，建立相應的預算組織框架，具體可以從以下三方面展開：第一，全面建立科室至醫院整體的成本考核指標體系、成本分析評價體系和成本信息反饋體系;第二，建立醫院預算委員會作為全面預算管理的組織領導機構，設立預算歸口管理部門，明晰權責，加強監督;第三，制定合理的風險評估標準、明確落實風險管理責任，健全風險評估機制，提高醫院整體風險意識。其次，在預算編制時要做到程序規范、項目細化、數據準確，比照各部門去年的預算完成業務情況進行綜合平衡測算，預算調整時要及時并嚴格履行相關審批程序。最后，要定期總結反饋預算執行情況，分析預算差異形成的主要原因，及時調整預算指標，嚴格考核預算執行率，確保預算管理的落實到位。

（3）完善醫療設備采購、管理制度

公立醫院應建立全面預算監督績效管理機制，加強對醫療設備的預算約束控制。首先，通過建立專業醫療設備資訊庫，指定專人負責醫療設備采購的市場調研，利用各種專業渠道充分收集醫療設備的采購市場信息，為設備的預算編制提供充足的計數依據。其次，各部門提交購置請求時理由應當充分，同時提交采購計劃及設備論證申請表，并附有相關經濟效益分析說明。大型專業醫療設備采購時應組織專家組進行專業評審，并由醫院設備管理委員會對評審結果進行二次復核，最大限度保證設備預算的合理性。另外，醫院應加強完善醫療設備驗收制度，規范驗收流程，對于高科技精密型醫療器械的驗收及組裝，應聘請專業人士進行輔助或指導并單獨建立維修保養檔案。最后，應加強對固定資產處置環節的內部控制，強化對固定資產報廢執行過程的監督，嚴禁未經審批擅自處置固定資產，防止由于舞弊造成的國有資產流失。

（4）完善內審制度，健全并優化內部審計組織架構

新醫改背景下，為促進公立醫院內部審計的規范化建設，衛生部結合我國公立醫院實際情況制定了《審計人員崗位職責》、《內部審計工作制度》等有關制度，為完善我國公立醫院內部控制建設提供了有力的制度約束和支持。2018年1月1日開始實施的《衛生計生系統內部審計工作規定》中也提出明確要求，公立醫院應嚴格按照規定建立具有充分獨立性的內部審計機構，行使內部審計監督職能;文件還要求內部審計機構應配備充足的審計人員，充分實現內部審計對醫院運行的服務職能、監督職能和評價職能，幫助公立醫院實現經濟效益和社會效益的共同提升。在各方面條件允許的情況下，公立醫院還可以考慮引入第三方獨立評價機構，為新醫改的重大資金項目提供更專業的評價，以彌補醫院自身在體制、機制及業務能力上的不足，同時促進醫院自身的財務監管。

三、結論

公立醫院作為新醫改的主要參與者，要把握改革帶來的機遇，借助新形勢下公立醫院發展所面臨的內外環境變化，完善醫院的內部控制體系，推動內部控制工作觀念的轉變，提高內部審計的工作質量，增加公立醫院在醫療機構競爭中的優勢，促進醫院的可持續健康發展。

參考文獻

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