411例宮腔粘連臨床分析

帥汝臻，李丹丹，劉 丹*

（1.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000；2.寧夏醫科大學總醫院，寧夏 銀川 750000）

宮腔粘連（IUA）是由于創傷、感染等原因導致子宮內膜基底層受損、子宮內膜修復障礙、呈現瘢痕愈合的最后形式。臨床表現為有功能的子宮內膜部分或全部缺失，結局為子宮內膜纖維化及瘢痕化。IUA的具體發病率不詳，臨床表現也不盡相同，據統計不同程度宮腔粘連患者的受孕率在30%-60%之間，不孕癥診治患者中因IUA病因就診率逐年增高[1-2]。隨診療技術的不斷發展，IUA的檢出率也不斷升高，尤以育齡期女性為著[2]。目前針對宮腔粘連患者診療費用較高、預后欠佳、生殖改善率低的問題，研究IUA程度與其危險因素的相關性顯得十分必要，為更好的指導臨床處理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月-2015年10月寧夏醫科大學總醫院宮腔鏡診治中心行宮腔鏡檢查者7333人，其中診斷為宮腔粘連的患者共411例。

1.2 方法

統計患者年齡、臨床癥狀、危險因素，記錄門診宮腔鏡檢查結果，根據其范圍及性質采用美國生育學會（AFS）評分統一分度（輕度1-4分，中度5-8分，重度9-12分），并對不同程度宮腔粘連相關性進行分析。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，Ⅹ±s表示；計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 411例宮腔粘連患者一般情況

臨床癥狀表現為經量減少占23.12%、繼發不孕占20.44%、周期性下腹痛占15.57%、繼發閉經占17.76%、絕經后腹痛占8.27%、無癥狀超聲顯示宮腔異常回聲占10.22%、其他4.62%。經量減少是絕經前期患者較為典型的臨床特征。分析411例IUA患者中危險因素類型：早孕人工流產84例、早孕藥物流產后清宮54例、稽留流產清宮82例、葡萄胎清宮11例、產時清宮或手剝胎盤4例、產后清宮22例、剖宮產術后27例、診斷性刮宮51例、宮腔鏡電切術后55例、子宮肌瘤剔除術后16例、盆腔炎性因素9例(包括內膜結核3例)、不明原因19例。

2.2 高危因素與宮腔粘連相關性分析：

2.2.1 中、重度宮腔粘連高危因素分析：與妊娠相關的危險因素占69.09%。中、重度宮腔粘連患者中稽留流產清宮、宮腔鏡電切術后及盆腔炎性因素與輕度組間存在統計學差異（P＜0.05）。經多因素logistic回歸分析示，稽留流產清宮（OR=2.365）、宮腔鏡電切術后（OR=5.392）與宮腔粘連的發生的風險呈正相關，是宮腔粘連的獨立危險因素。

2.2.2 高危因素與宮腔粘連等級評分的相關性分析：藥流組、稽留流產組、產后組IUA患者清宮間隔與IUA評分之間的關系。Pearson相關分析：藥流組與產后組(r=0.150，P=0.608)、藥流組與胚胎停組育稽留流產組(r=0.079，P=0.789)、產后組與稽留流產組(r=-0.146，P=0.527),提示稽留流產組的清宮間隔越長，評分越高。產后組及藥流組與清宮間隔時間沒有相關性。

2.2.3 宮腔操作次數與宮腔粘連程度關系：既往有宮腔操作史的患者，其宮腔操作次數與宮腔粘連患者的程度存在統計學差異，各組間比較差異均具有統計學意義(P值分別為0.059、<0.001和0.010)。見表1。

表1 宮腔操作次數與宮腔粘連程度關系

3 討 論

3.1 宮腔粘連的流行病學現狀及癥狀

宮腔粘連的發病情況因不同的地域、調查人群、研究方法、診斷方法而各不相同，隨著近年來我國宮腔鏡不斷的開展，宮腔粘連檢出率也隨之升高。不同年齡組間宮腔粘連的臨床癥狀不同，育齡期婦女以經量減少及閉經為特征的表現主要與有效內膜容積減少有關。創傷后內膜瘢痕性愈合不僅阻礙了內膜化，還影響了子宮內膜下血流，使得殘余內膜上皮化困難、低容受性，對甾體類激素的低反應，對生殖預后無益[3]，報道示IUA術后改善率為61.6%[1]，但術后復發率高達3.1%～23.5%，重度者20%～62.5%。因此，針對宮腔粘連病因學研究進而提高早期預防顯得尤為重要。

3.2 宮腔粘連的病因學研究

本研究中與妊娠相關宮腔粘連占69.09%（288/411），研究表明，孕期及產后子宮因其低雌狀態可致創傷的子宮內膜基底層修復障礙，子宮內膜的修復與雌激素的作用密切相關。在正常的子宮內膜，雌激素可刺激子宮內膜基底層的干/祖細胞增殖，進而促進周期性的子宮內膜修復。同時妊娠后子宮的這一生理微環境本身就不利于內膜反復創傷后的修復；相關的研究提示產后1－4周的子宮對創傷最敏感性，其危險值約25%。相關研究也指出稽留流產清宮可增加宮腔粘連的發生機率，可能是由于稽留流產胚物機化，妊娠組織緊密附著宮壁，清宮操作使得內膜基底層受損程度較劇。此外，稽留流產更易導致宮內感染或同時合并有感染。同時本研究發現稽留流產清宮間隔越久，宮腔粘連的等級評分增加，呈現出線性相關性，有研究提出可能與宮腔內滯留較久的死胚發生部分結構的自溶，進而釋放可以刺激成纖維細胞活性的物質，從而改變宮腔局部微環境。

近年來隨著微創觀念和宮腔鏡技術的發展，宮腔鏡電切治療宮腔內疾病已成為微創甚至無創手術的熱點，但其電極工作產生的熱損傷，理論上會加重局部創傷以及內膜干細胞活性。所以，一方面，宮腔鏡醫生應熟知電極工作的原理，針對不同疾病和有無生育要求，選擇不同的電凝電切功率，另一方面，冷刀不帶電式切割以及相應器械也是對粘連易感的子宮內膜的一種保護。

感染對IUA的作用是有爭議的，一些研究報道兩者并無相關性，但我們認為炎癥作為單一因素對粘連的的形成是有限的，其存在可能為內膜創傷后粘連造成了推動和輔助作用。

在我們的病因篩查的研究過程中也發現存在部分不明原因的宮腔粘連患者，國內外對這類不明原因的IUA病例報道較少，猜測與基因易感性有關。

因此在臨床上針對宮腔粘連的危險因素，我們應盡可能避免不必要的妊娠宮腔操作、術中嚴格無菌操作避免宮內感染，術后可行相關輔助治療促進內膜修復，降低宮腔粘連的發生。不同年齡階段的宮腔粘連患者應采取個體化的治療方案。