第63例：臨床表現(xiàn)乏力、憋氣

李蓓蓓 劉智 陳未 蔣華龍 劉穎嫻 方理剛

100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(李蓓蓓、陳未、劉穎嫻、方理剛)，神經(jīng)科(劉智)；642350 資陽，四川省安岳縣人民醫(yī)院心內(nèi)科(李蓓蓓)，急診科(蔣華龍)

患者男性，64歲，因“雙下肢乏力3年，活動(dòng)后憋氣2年，加重1月”于2017年2月3日入院。2014年起患者步行1 km出現(xiàn)下肢無力，后癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)下肢上抬、下蹲后起立困難。2016年9月患者平地行走時(shí)覺憋氣、胸悶，間斷雙下肢水腫，活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降。2017年1月11日患者平臥入睡時(shí)突發(fā)嚴(yán)重憋氣，胸骨后壓迫感，院外查肌酸激酶(CK)1 445 U/L(24～195 U/L)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)質(zhì)量42 μg/L(0.6～6.3 μg/L)、肌紅蛋白(Myo)312 μg/L(14～106 μg/L)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)0.13 μg/L(0～0.04 μg/L)；N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)1 656 pg/ml(0～125 pg/ml)；心電圖示心率54次/min，心房撲動(dòng)4～7∶1下傳，頻發(fā)室性期前收縮，間斷右束支傳導(dǎo)阻滯。反復(fù)查超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)45%～50%，肺動(dòng)脈收縮壓55 mmHg，左室室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性減低。按“冠心病”治療效果欠佳，為進(jìn)一步診治收入我院。既往吸煙45年，每天5～10支，已戒煙半年，不飲酒。有高脂血癥病史，未治療。入院查體：血壓106/75 mmHg，雙肺呼吸音清，心率52次/min，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及病理性雜音，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢近端肌力Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。

分析老年男性，臨床特征為左心衰合并多種心律失常，結(jié)合既往長期吸煙、高脂血癥，超聲提示室壁運(yùn)動(dòng)異常，診斷首先考慮缺血性心臟病，但患者按冠心病治療心力衰竭癥狀無緩解，且冠心病難以解釋進(jìn)行性加重的下肢乏力，遂仍需鑒別有無非缺血性因素導(dǎo)致的心肌受累：(1)心律失常相關(guān)心肌病：各種心動(dòng)過速或室性期前收縮可引起心肌病，心律失常控制后，左室收縮功能可正常。患者為心室率不快的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)，不足以引起心肌病，需進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)心電圖明確室性期前收縮的次數(shù)，頻發(fā)的室性期前收縮可引起心肌病；(2)結(jié)締組織疾病：患者病程中有雙下肢進(jìn)行性肌無力表現(xiàn)，以近端為著，肌酶升高，查體雙下肢近端肌力下降，需警惕肌病及肌病累及心臟，需進(jìn)一步完善檢查明確；(3)酒精性、毒物、內(nèi)分泌性心肌病等均無相關(guān)臨床表現(xiàn)。

入院后完善肺血管CT造影(CTA)檢查未見肺栓塞跡象；冠狀動(dòng)脈造影未見明顯管腔狹窄。其他檢查：肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶363 U/L(10～60 U/L)、堿性磷酸酶309 U/L(45～125 U/L)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73 U/L(15～40 U/L)、乳酸脫氫酶396 U/L(0～250 U/L)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46 U/L(9～50 U/L)；血、尿、便常規(guī)、糖化血紅蛋白、凝血功能、甲狀腺功能、血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳、腫瘤標(biāo)記物均(-)；血微量元素(-)；尿免疫固定電泳(-)；全身PET-CT未提示占位性病變。感染方面：乙肝、丙肝、TORCH 10項(xiàng)(-)、細(xì)小病毒B19IgM抗體、柯薩奇病毒A16型IgG抗體(-)、巨細(xì)胞病毒DNA、EB病毒DNA、血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素(A+B)(-)；痰抗酸染色及卡氏肺孢子菌檢測(-)。免疫方面：高敏C反應(yīng)蛋白11.10 mg/L(0～3 mg/L)，紅細(xì)胞沉降率24 mm/第1小時(shí)(0～15 mm/第1小時(shí))，CK同工酶電泳：CK-MM 96.2%(97%～100%)、CK-MB 1.6%(0%～3%)、CK-BB 0.0%(0%～0%)、巨CK1 2.2%(0%～0%)；免疫球蛋白3項(xiàng)：IgG 19.65 g/L(7～17 g/L)，余陰性；補(bǔ)體、抗核抗體譜、抗可提取性核抗原、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、自身免疫性肝炎抗體、原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體均(-)；肌炎抗體譜(-)。雙大腿磁共振成像示雙側(cè)大腿皮下脂肪層變薄，雙大腿肌肉廣泛片狀長T2信號(hào)影，符合肌炎改變。肌電圖：肌源性損害(活動(dòng)期)。右側(cè)大腿肌活檢：肌纖維明顯大小不等，散在一些中重度萎縮肌纖維，個(gè)別小圓形肌纖維，未見束周萎縮現(xiàn)象，散在個(gè)別肌纖維變性，個(gè)別肌纖維壞死伴吞噬現(xiàn)象，部分肌核內(nèi)移增多，肌內(nèi)膜及束膜無明顯增厚，未見單個(gè)核炎性細(xì)胞灶性浸潤；免疫組化：肌內(nèi)膜散在一些CD4+細(xì)胞，CD68+細(xì)胞，肌纖維內(nèi)吞噬細(xì)胞以CD4+細(xì)胞，CD68+細(xì)胞為主，夾雜個(gè)別CD8+細(xì)胞；部分肌纖維膜MHC-I表達(dá)輕度增加，抗C5b-9抗體染色：散在壞變肌纖維均質(zhì)陽性染色。病理結(jié)論：壞死性肌病改變。

分析結(jié)合患者雙下肢近端對(duì)稱性肌無力，CK升高，肌電圖示肌源性損害、雙大腿磁共振符合肌炎，肌活檢示壞死性肌病改變，診斷炎性肌病明確。炎性肌病是一組具有免疫介導(dǎo)性肌損傷這一共同特征的疾病。主要包括皮肌炎(dermatomyositis，DM)、多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)及重疊綜合征(合并其他全身性風(fēng)濕性疾病)等亞型。其中DM和 PM共同特征為近端骨骼肌無力和肌肉炎癥證據(jù)，而DM還有不同于PM的多種典型皮膚表現(xiàn)。患者無典型皮損，無全身性風(fēng)濕性疾病如狼瘡、硬皮病表現(xiàn)，考慮分型為多發(fā)性肌炎。2010年《多發(fā)性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南》中公布的PM/DM心臟受累的發(fā)生率為6%～75%，心臟表現(xiàn)主要與心力衰竭和心律失常相關(guān)。心肌病引起的心力衰竭是PM/DM罕見的嚴(yán)重表現(xiàn)，但卻是患者死亡的首要原因[1]。同時(shí)10%以上的DM和PM患者合并間質(zhì)性肺疾病，故進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行心、肺受累情況的評(píng)估尤其重要。

系統(tǒng)評(píng)估：胸部CT：雙肺下葉胸膜下間質(zhì)改變，肺動(dòng)脈增粗，提示肺動(dòng)脈高壓；肺功能：孤立性彌散功能減低。心肌酶：CK 1 665 U/L、CK-MB 48.1 μg/L、Myo 432 μg/L、cTnI 0.15 μg/L，B型利鈉肽300 ng/L(0～100 ng/L)。心電圖示心房顫動(dòng)，室性期前收縮。動(dòng)態(tài)心電圖示心房顫動(dòng)(緩慢型)，平均心率56次/min；9 607次室性異位搏動(dòng)，724次成對(duì)，234陣二聯(lián)/三聯(lián)律，9陣室性心動(dòng)過速(最長由5個(gè)組成)；室性逸搏及逸搏心律；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；ST改變。超聲心動(dòng)圖：心肌病變、全心增大、輕度二、三尖瓣關(guān)閉不全、左室收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)45%)，輕中度肺高壓(圖1)。心臟磁共振：左心增大，右心房略增大；左室收縮功能減弱：LVEF 44.4%；室間隔中間段、心尖段運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；二尖瓣、三尖瓣反流；左室側(cè)壁、前壁基底段、中間段心內(nèi)膜下灌注減低；室間隔基底段、中間段心肌中層，左室下壁基底段、前壁及側(cè)壁心肌心內(nèi)膜下多發(fā)延遲強(qiáng)化，結(jié)合臨床符合肌炎心肌受累；肺動(dòng)脈增寬，提示肺動(dòng)脈高壓(圖2)。

A：心尖四腔心切面示雙房左室大為主；B：胸骨旁左室長軸切面示左房增大，二尖瓣少量反流圖1 超聲心動(dòng)圖

A：平掃序列示左心及右房增大；B：心肌灌注顯像延遲強(qiáng)化示室間隔及左室心肌彌漫心內(nèi)膜下延遲強(qiáng)化圖2 心臟磁共振成像

分析雖然患者頻發(fā)的室性心律失常可能引起心肌病，但鑒于炎性肌病心肌受累明確，頻發(fā)室性心律失常可用炎性肌病心肌受累解釋。病毒性心肌炎在心臟磁共振成像上典型的病變多集中于心外膜下的延遲強(qiáng)化，而本例患者心肌病變以心內(nèi)膜下為主，提示了炎性肌病心肌受累不同于病毒性心肌炎的影像學(xué)特點(diǎn)。另外病變區(qū)域以延遲強(qiáng)化為主，提示已發(fā)生心肌纖維化，心肌病變難以逆轉(zhuǎn)。一般來說，心內(nèi)膜下病變以心肌缺血常見，患者雖冠狀動(dòng)脈造影正常，但不排除微循環(huán)障礙導(dǎo)致的心肌慢性隱匿性缺血參與心力衰竭的進(jìn)展。此外，患者在緩慢心室率基礎(chǔ)上多并各種房、室性心律失常，房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，可能與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的心肌細(xì)胞受累有關(guān)。隨著病情進(jìn)展，心肌損害加重，需警惕持續(xù)緩慢心率導(dǎo)致心力衰竭加重，以及惡性心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。雖然患者目前僅有短陣室性心動(dòng)過速，射血分?jǐn)?shù)>35%暫未達(dá)到指南推薦的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)Ⅰ、Ⅱ級(jí)預(yù)防指征，但患者的NYHA心功能分級(jí)已達(dá)Ⅲ級(jí)，且磁共振成像提示心肌纖維化，預(yù)測心力衰竭難以逆轉(zhuǎn)，下一步需要使用β受體阻滯劑來改善重構(gòu)，而患者心動(dòng)過緩且多分支傳導(dǎo)阻滯，存在β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌。故植入ICD對(duì)防治惡性心律失常，提高心室率改善心肌灌注，為β受體阻滯劑的使用保駕有重要臨床獲益。

基于以上考慮，患者于2017年2月17日植入ICD，并啟動(dòng)心力衰竭的“金三角”藥物治療。原發(fā)病方面給予激素沖擊治療(甲強(qiáng)龍1 g，靜脈，3 d)及人免疫球蛋白(10 g，靜脈，5 d)，此后續(xù)以潑尼松60 mg/d、環(huán)磷酰胺口服；1周后復(fù)查肌酶：CK 595 U/L、CK-MB 28.8 μg/L、cTnI 0.387 μg/L。患者癥狀逐漸改善，但在治療過程中出現(xiàn)真菌性肺炎，經(jīng)過伏立康唑靜脈序貫口服治療1月余好轉(zhuǎn)出院。此后患者在當(dāng)?shù)亟邮?月1次的丙種球蛋白治療，并逐漸減停激素及免疫抑制劑。2018年2月復(fù)查CK 88 U/L，cTnI 0.02 μg/L，超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)55%。2018年7月復(fù)查CK 88U/L，cTnI 0.01 μg/L，紅細(xì)胞沉降率6 mm/第1小時(shí)，NT-proBNP 1 102 pg/ml。此后定期隨診病情平穩(wěn)，下肢肌力、活動(dòng)耐量恢復(fù)正常。

分析多發(fā)性肌炎合并心臟受累患者預(yù)后差，心臟病變進(jìn)展不可逆，且常可發(fā)生于免疫學(xué)緩解、肌炎得到控制之后，目前對(duì)于多發(fā)性肌炎合并心力衰竭心肌病治療沒有相關(guān)共識(shí)或指南推薦，但對(duì)于心肌病變較重者，盡早給予激素沖擊，序貫以足量激素及免疫抑制劑聯(lián)合治療對(duì)于控制原發(fā)病，減輕心臟的炎癥水腫有重要作用，一旦延誤時(shí)機(jī)，心肌發(fā)生了廣泛纖維化，則治療效果差，預(yù)后較差。長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑導(dǎo)致的免疫抑制狀態(tài)，可能因繼發(fā)感染使患者不得不中斷治療、導(dǎo)致病情反復(fù)。人免疫球蛋白能競爭性抑制自身抗原抗體反應(yīng)，溶解沉積在血管壁及組織中的免疫復(fù)合物，中和循環(huán)中的自身抗體，增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫功能，減少患者合并感染的機(jī)會(huì)，可用于多種結(jié)締組織疾病合并的免疫抑制狀態(tài)，常作為多發(fā)性肌炎治療的二線用藥。研究認(rèn)為人免疫球蛋白聯(lián)合大劑量激素治療可作為伴有危及生命PM/DM患者的一線治療，在激素與免疫抑制劑治療失敗的PM患者，使用大劑量人免疫球蛋白治療也有明顯的效果，對(duì)于嚴(yán)重的、復(fù)發(fā)性、進(jìn)展期PM/DM，人免疫球蛋白也被證實(shí)對(duì)肺受累、食道受累、心肌受累有效[2-3]。且免疫球蛋白耐受性佳，患者依從性較好。本例患者家庭條件較為寬裕，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院共接受每月一療程的人免疫球蛋白治療長達(dá)一年，這樣長療程使用免疫球蛋白的肌炎合并心力衰竭的病例尚屬首次報(bào)道，可以看到雖然患者存在較廣泛的心肌纖維化，心臟功能及炎性肌病的原發(fā)病情仍得以明顯好轉(zhuǎn)，這種個(gè)性化用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)于炎性肌病合并的難治性心力衰竭病例有一定借鑒價(jià)值。

本例提示，對(duì)于同時(shí)存在心肌病心力衰竭及心律失常的患者應(yīng)積極尋找病因，如反復(fù)肌酶譜升高需警惕肌病或肌炎；心律失常及心力衰竭可作為PM/DM患者的首發(fā)表現(xiàn)，應(yīng)引起心內(nèi)科醫(yī)生的高度重視，確診主要依靠心臟磁共振成像及心肌/骨骼肌活檢；鑒于單純抗心力衰竭及心律失常治療效果差，該病治療原則應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對(duì)心臟和原發(fā)病雙管齊下，早期給予糖皮質(zhì)激素沖擊、大劑量免疫球蛋白治療有利于控制病情，改善預(yù)后。

利益沖突：無