增強型體外反搏對冠狀動脈慢血流患者血管內皮功能和左室舒張功能的影響

張照 趙佳佳 樊俊雅 劉貞 劉苗苗 張輝

450002 鄭州大學第二附屬醫院心血管內科

冠狀動脈慢血流現象(coronary slow flow phenomenon，CSPF)由微小血管的阻力異常增高引起。相當一部分CSPF患者雖未發現明顯冠狀動脈病變，但冠狀動脈血流灌注明顯延遲，患者表現為心肌缺血、急性冠狀動脈綜合征，嚴重者甚至可導致急性心肌梗死，是臨床診療過程中不可忽視的情況[1]。對于CSPF所致的心肌缺血，既代表了動脈粥樣硬化和內皮功能失調的早期階段，同時也提示微血管功能失調，其病因至今仍未完全明確[2]。慢血流的評判標準即行冠狀動脈造影時造影劑到達遠端血管的時間大于3個心動周期，可認為是冠狀動脈血流速度減慢，TIMI幀數>27幀[3]。但目前慢血流的病因仍未明確，且治療手段匱乏，藥物療效十分有限。目前研究表明，運動對慢血流有一定療效[4]。增強型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一種安全、有效的無創性機械輔助循環方法，EECP在強大的血流動力學效應基礎上，通過提高血管內皮的切應力，優化血管內皮細胞結構和功能，是一種被動性運動，在不增加心臟負荷與運動帶來的損傷的前提下，可帶來諸多與運動相似的獲益[5]。我們推測EECP對CSPF應有一定療效，故本研究通過比較CSPF患者EECP治療前后的相關指標變化來評價其臨床效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究。選取2016年9月至2017年12月就診于鄭州大學第二附屬醫院通過冠狀動脈造影明確診斷為CSPF的冠心病患者50例，其中男性26例，女性24例，年齡48～76歲，平均(62.1±9.0)歲。所有研究對象均行冠狀動脈造影術診斷為CSPF，并且冠狀動脈狹窄程度<50%及未行冠狀動脈血運重建術，心絞痛發作時無ST段抬高，左心室射血分數均>50%。排除標準：(1)急性心肌梗死合并心原性休克、冠狀動脈痙攣性心絞痛；(2)失代償性心力衰竭；(3)全身有出血傾向或近期有急性出血性疾病病史；(4)血壓控制不佳(收縮壓≥170 mmHg或舒張壓≥100 mmHg)；(5)心率控制不佳(心率≥90 次/min)；(6)中重度主動脈瓣關閉不全、各種心臟瓣膜病或先天性心臟病并有心臟功能不全、嚴重心律失常；(7)雙下肢嚴重感染、雙下肢深靜脈血栓、肢體血栓性靜脈炎；(8)主動脈夾層、冠狀動脈瘤、冠狀動脈瘺及有其他系統明顯器質性疾病者。所有患者均簽訂知情同意，本研究經醫院倫理委員會批準(倫理批號：2018005)。

1.2 研究方法

將入選患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各25例。在入院當天對所有患者進行病情評估并完善相關檢查。兩組患者常規服用拜阿司匹林抗血小板聚集、他汀類調脂、β受體阻滯劑控制心室率等，必要時給予硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑和能量代謝類(曲美他嗪等)藥物。觀察組在上述藥物治療同時，給予EECP治療(增強型體外反搏治療儀，重慶普施康科技發展有限公司生產)，每天2次，每次45 min，壓力范圍0.025～0.045 MPa，30次為1個療程，連續治療2個療程，共計30 d。

1.3 觀察指標

所有患者在入院第1天和第30天早上8點空腹采集靜脈血檢測如下指標：血管內皮素(endothelin，ET)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、血漿高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平；并于入院第1天和第30天分別行心肺運動試驗檢測無氧閾值(anaerobic threshold，AT)，超聲心電圖檢測左室舒張期二尖瓣口血流多普勒E峰及E峰/A峰比值(E/A)，彩色多普勒超聲檢測肱動脈內血流介導的血管內皮舒張功能(blood flow mediated vasodilation，FMD)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均為P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后指標比較

與治療前比較，治療后兩組患者的ET、Hcy和hs-CRP均明顯降低，FMD、AT、E峰和E/A均明顯升高(均為P<0.05)，見表2。

表1 兩組臨床基線資料比較

表2 兩組治療前后觀察指標比較

2.3 兩組患者治療前后指標差值比較

與對照組比較，觀察組的ET、Hcy和hs-CRP下降更明顯，FMD、AT、E峰和E/A升高更明顯(均為P<0.05)，見表3。

3 討論

EECP是一種輔助循環裝置，利用患者自身的心電信號通過電子控制系統檢出患者心電圖上的R波，進行固定觸發，并與心臟保持嚴格的同步工作，當心臟進入舒張期開始之際特制氣囊自小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，擠壓人體下半身動靜脈系統，迫使血液返回主動脈，從而提高主動脈舒張壓，使舒張期壓力得以充分提高，增加心、腦、腎等重要臟器血流灌注量；擠壓下半身靜脈系統，使右心的靜脈回流增加。在心臟收縮期前，三組氣囊施加的壓力突然解除，氣囊迅速放氣，從而可減少主動脈射血輸出阻力，減輕心臟后負荷，從而降低心肌耗氧量及心臟做功[6]。

目前研究表明，CSPF的發生可能與微血管循環障礙和內皮功能障礙導致的微血管阻力增高相關[7]。內皮功能障礙是一種血管反應性損傷。hs-CRP是一種急性反應蛋白，其水平越高表明血管損傷程度越嚴重[8]。ET是一種內源性長效血管收縮調節因子，是目前內皮功能障礙的重要評估指標之一[9]，可導致心肌缺血和動脈粥樣硬化。心肌缺血可引起心肌收縮力下降，運動負荷能力下降，而AT降低，會進一步加重心肌缺血缺氧和降低左室功能，考慮與心臟射血量有關[10]，心室順應性降低，引起舒張早期血流速度峰值(E峰)降低，舒張晚期心房收縮代償性增強，A峰增高，E/A降低[11]。

目前研究還表明，血漿Hcy每升高3 μmol/L，缺血性心臟病發病率增加11%[12]。Hcy可能是通過代謝紊亂等一系列生理過程引起血管內皮損傷、氧化應激增加、血管平滑肌細胞增生及炎癥介質和促凝物質產生等導致動脈粥樣硬化的發生，從而引起缺血性心臟病的發生。FMD是間接反應內皮依賴性血管舒張功能的指標，目前被認為是評價血管內皮最理想、無創、可重復、便宜和易于操作的檢測方法之一[13]。

本研究發現，CSPF患者的ET、Hcy和hs-CRP均升高，而FMD、AT、E峰和E/A均下降，這與其內皮功能損傷和微血管阻力增加相符。EECP可以顯著提高血流切應力和血液流速。提高的血流速度可以直接增加冠狀動脈的血流灌注，減少因血液流速減慢所致的缺血缺氧；同時，在體內血流動力學狀態改變下，血流切應力相應增加[14]，而切應力對內皮細胞釋放一氧化氮等一系列有利于血管內皮修復、抗氧化應激、抗動脈粥樣硬化損傷的生物活性物質是一個有力刺激[14]，并可抑制ET和單核細胞趨化蛋白1等有害因子的產生及其活性，加速有害產物的代謝。EECP還可通過抑制內膜增殖與動脈粥樣硬化損害和促進體內內皮祖細胞動員等機制改善內皮功能，改善循環內皮祖細胞結構和功能的完整性、改善FMD、減輕外周動脈血管的僵硬度和增加血管的順應性等[15]。而相關研究表明，AT的提高可增加心肌運動負荷能力，改善心肌的有氧代謝能力，同時運動能力的提高還可改善血管內皮舒張能力和心肌血液灌注量和攝取氧的效率[16]。臨床上接受EECP治療的慢血流患者其癥狀改善與內皮功能改善相一致，本研究也進一步證實了此結論，從而為EECP治療慢血流提供了更多循證醫學證據。

表3 兩組治療前后觀察指標差值比較

本研究還發現，EECP能使左室舒張期二尖瓣口血流E峰和E/A比值明顯優于對照組，一系列機制的改變可促進心臟結構重建，并改善心臟舒張功能。可能與體外反搏對血管內皮相關活性物質的影響有關，但目前國內外文獻很少報道，需進一步研究證實。

本研究也存在限制性因素，從倫理學和患者的經濟利益等方面來說，未能再次行冠狀動脈造影直觀評價慢血流的流速變化，因而缺乏特異性的觀察指標；從樣本量來說，由于本研究時間相對較短，收集病例數量相對較少，暫未能進行大規模的臨床研究進一步探索發病機制和診療方法，目前正在完善相關病例搜集及試驗研究過程。本研究結果證實了，體外反搏治療慢血流患者的有效性，值得臨床推廣。

利益沖突：無