術(shù)前血清尿酸水平對體外循環(huán)心臟術(shù)后急性腎損傷的預(yù)測價(jià)值

嚴(yán)賴莎 趙順英 胡曉燕 張麗萍 蔡捷

315040 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心胸外科重癥監(jiān)護(hù)病房

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是體外循環(huán)心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高，對預(yù)后的影響較大。既往研究發(fā)現(xiàn)，可預(yù)測體外循環(huán)心臟術(shù)后患者發(fā)生AKI的指標(biāo)有吸煙、糖尿病和心力衰竭等，而有關(guān)尿酸水平在這一病程中作用的研究尚少。本研究回顧性分析了術(shù)前血清尿酸水平對體外循環(huán)心臟術(shù)后AKI的預(yù)測價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為病例對照研究。回顧性分析寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2017年3～8月接受體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲心動圖和冠狀動脈造影確診，有明確體外循環(huán)開胸手術(shù)指征；(2)術(shù)前無慢性腎功能不全病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)術(shù)前腎功能異常(肌酐>104 μmol/L)；(3)術(shù)前正在服用別嘌呤醇等降尿酸藥物；(4)術(shù)中及術(shù)后死亡、資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽訂書面知情同意書。

1.2 研究方法

收集并整理患者的臨床資料，記錄術(shù)前特征：年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、肌酐、尿酸、心功能；圍術(shù)期變量：手術(shù)方式、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中出血量；術(shù)后48 h內(nèi)的肌酐最高值和尿量情況。

根據(jù)KDIGO指南定義，以術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)血清肌酐較術(shù)前升高≥26.5 μmol/L，或血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%，或尿量<0.5 ml·kg-1·h-1持續(xù)6 h以上為AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生AKI，將患者分為AKI組和對照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究期間共收治205例行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者，排除了7例患者，其中包括3例未檢測尿酸和(或)肌酐的患者和4例既往有腎損傷病史的患者。其余198例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，男性143例，女性55例，年齡31～72歲，平均(45.3±13.4)歲。其中糖尿病患者36例，高血壓患者52例。

術(shù)后共有50例(25.2%)患者發(fā)生AKI，其中5例(2.5%)患者需要行連續(xù)性腎替代療法治療；其余148例作為對照組。

2.2 單因素分析

兩組患者的年齡、高血壓病史、糖尿病病史、NYHA心功能分級、術(shù)前血清尿酸水平、術(shù)中體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床情況比較

2.3 多因素分析

以年齡、糖尿病、高血壓、NYHA心功能分級、血清尿酸水平、體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間為自變量，術(shù)后是否發(fā)生AKI為因變量，進(jìn)行多因素logistic分析，結(jié)果顯示上述因素均是術(shù)后可能發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

注：NYHA：紐約心臟病協(xié)會

2.4 術(shù)前血清尿酸水平對術(shù)后AKI的預(yù)測價(jià)值

術(shù)前血清尿酸水平預(yù)測術(shù)后AKI的ROC曲線下面積為0.935(95%CI：0.877～0.993，P=0.000)。尿酸取截?cái)嘀禐?55.5 μmol/L，敏感度為95.5%，特異度為81.2%(圖1)。

圖1 術(shù)前血清尿酸水平預(yù)測術(shù)后AKI的ROC曲線

3 討論

AKI與體外循環(huán)心臟術(shù)后的死亡率和醫(yī)療費(fèi)用增加密切相關(guān)[2]。Xie等[3]對2 575例首次行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示36%術(shù)后發(fā)生AKI，其中1.2%需要行腎臟替代治療。在本研究中，25.2%的患者術(shù)后發(fā)生AKI，其中2.5%需要行腎臟替代治療，與上述研究結(jié)果相似。目前對于心臟術(shù)后AKI尚無有效的治療方法，但關(guān)注點(diǎn)已從治療轉(zhuǎn)至預(yù)防，可以為術(shù)后AKI的發(fā)生提供一個早期預(yù)測和干預(yù)的機(jī)會。既往研究表明，可列入術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素包括性別、高血壓病史、糖尿病病史、術(shù)前肌酐、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中體外循環(huán)和主動脈阻斷時間、術(shù)后低心排血量和術(shù)后輸血量等[4-6]。在本研究中，同樣提示年齡、糖尿病、高血壓、心功能、體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間是體外循環(huán)心臟術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

尿酸是嘌呤在肝臟的黃嘌呤氧化酶作用下的產(chǎn)物，70%由腎臟消除[7]。高尿酸血癥時晶體沉積引起腎小管壓力升高，腎內(nèi)壓增高，腎小靜脈壓迫充血，并導(dǎo)致免疫系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，局部炎癥和纖維化，使得腎血管阻力增加，腎血流量減少，與腎小管壓力結(jié)合，從而減少腎小球?yàn)V過，最終導(dǎo)致AKI[8]。同時輕度高尿酸血癥具有促炎癥和抗血管生成的特性。尿酸激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，增加活性氧自由基、炎癥介質(zhì)、血管反應(yīng)性和血管平滑肌細(xì)胞增殖遷移；同時抑制近端小管細(xì)胞的增殖、血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，降低一氧化氮的生物利用度，促進(jìn)腎小球小動脈的增厚和損害腎臟的自體調(diào)節(jié)功能[9]。因此，高尿酸血癥可能是AKI和慢性腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。

目前對于術(shù)前血清尿酸水平與體外循環(huán)心臟術(shù)后AKI相關(guān)性的報(bào)道不多。Ejaz等[12]分析了58例瓣膜和動脈瘤手術(shù)患者的血清尿酸水平與術(shù)后AKI的關(guān)系，結(jié)果顯示術(shù)前尿酸水平升高(>6 mg/dl)是高危心血管手術(shù)患者術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。Joung等[13]對1 019例行心血管手術(shù)的患者術(shù)前尿酸與術(shù)后AKI的關(guān)系進(jìn)行了單因素和多因素logistic回歸分析，得到了相似的結(jié)果。在本研究中，AKI組術(shù)前血清尿酸水平明顯高于對照組[(488.91±105.52)μmol/L 比 (306.36±69.81) μmol/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示AKI的發(fā)生與血清尿酸水平呈正相關(guān)。多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前血清尿酸水平>357 μmol/L是術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=9.074，95%CI：1.562～23.783，P=0.021)。綜上所述，可以認(rèn)為術(shù)前血清尿酸水平與術(shù)后AKI有明確相關(guān)性，可以作為預(yù)測體外循環(huán)心臟術(shù)后AKI發(fā)生的有效指標(biāo)。為了更好地評價(jià)尿酸水平對術(shù)后AKI的預(yù)測價(jià)值，本研究對尿酸水平的診斷效率進(jìn)行分析，ROC曲線顯示血清尿酸診斷術(shù)后AKI的截?cái)嘀禐?55.5 μmol/L，表明當(dāng)患者血清尿酸水平高于355.5 μmol/L時，術(shù)后發(fā)生腎損傷的可能性大，需要考慮更積極的預(yù)防或治療措施。目前已有一些研究顯示，用別嘌呤醇降低尿酸水平，可改善腎小球?yàn)V過率[14-16]。提示降低術(shù)前血清尿酸水平，可能降低術(shù)后發(fā)生腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但還有待進(jìn)一步研究。

本研究不足和局限性：(1)納入樣本量較小，有待進(jìn)一步的大樣本前瞻性研究。(2)雖排除了口服藥物因素，但血清尿酸水平仍受多種因素影響，難以避免。

利益沖突：無