一次與分次經皮冠狀動脈介入術完全血運重建對非ST段抬高型心肌梗死多支血管病變患者預后的影響

仇俊玲 馬穎

710043 西安，陜西省第四人民醫院心血管內科

急性心肌梗死是常見的冠心病類型，分為ST段抬高型急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型急性心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)是治療急性心肌梗死的重要血運重建方法。急性心肌梗死合并多支血管病變(multi-vessel disease， MVD)行完全血運重建可減少再次血運重建率并改善患者預后[1]。STEMI合并MVD的介入治療策略包括僅梗死相關血管(infarction-related artery， IRA)PCI，之后再行非IRA的介入和IRA及多支血管分次性PCI[2]。目前，多數大型臨床研究支持更為安全的后者[3-4]。然而，NSTEMI的病理生理不同于STEMI，患者臨床癥狀和心電圖不典型，需急診PCI的高危NSTEMI患者直接PCI時確定IRA往往比較困難，此時采用僅處理IRA或分次PCI的治療策略并不完全適合NSTEMI多支血管病變患者。針對于此，本研究觀察一次與分次PCI完全血運重建對NSTEMI多支病變患者短期預后的影響，為其選擇合理的介入治療策略提供臨床證據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。選擇陜西省第四人民醫院心血管內科2016年1月至2017年1月住院治療的NSTEMI多支血管病變患者為研究對象，NSTEMI的診斷標準[5]：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖顯示新的心肌缺血的變化，兩個或兩個以上相鄰導聯 ST 段水平樣或下垂型壓低≥0.05 mV，和(或)T 波倒置≥0.1 mV，并有動態演變；(3)血清心肌標記物(主要是肌鈣蛋白)升高；(4)伴或不伴影像學心肌活性喪失或局部室壁節段性運動異常。所有患者經冠狀動脈造影確定為MVD，即前降支、回旋支、右冠狀動脈及其粗大分支(對角支、鈍緣支、銳緣支)等直徑≥2.5 mm的主要冠狀動脈中，有2支及以上的血管狹窄≥70%。患者病例資料完整且均PCI成功開通病變血管實現完全血運重建，共入選患者158例，其中男性101例(63.9%)，女性57例(36.1%)，平均年齡(62.5±8.0)歲。

1.2 方法

根據《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[5]，患者均給予急性冠狀動脈綜合征常規藥物治療，無禁忌證患者盡早給予抗血小板聚集、他汀類藥物降脂穩定斑塊、β受體阻滯劑等。根據完全血運重建策略的不同，分為一次PCI組(60例)和分次PCI組(98例)。其中一次PCI組對狹窄≥70%且直徑≥2.5 mm的冠狀動脈病變行PCI干預，一次PCI實現解剖學完全血運重建；分次PCI組分2次或以上PCI實現完全血運重建，即由經驗豐富的心血管介入醫生根據患者臨床癥狀和超聲心動圖、心電圖、心肌核素灌注掃描等無創性輔助檢查，結合患者冠狀動脈病變解剖學特征和術者自身經驗對與缺血部位相一致的病變血管行首次PCI干預，擇期(包括首次PCI 3 d后和1個月后再次住院行二次PCI)對剩余病變血管行PCI干預。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者一般臨床資料和PCI資料，PCI資料包括病變血管數量、支架置入數量、住院時間、住院費用及主要并發癥；主要并發癥為冠狀動脈夾層、穿孔、無復流或慢血流現象、PCI相關心肌梗死等PCI相關并發癥和主要出血事件、造影劑腎病、腦卒中組成的復合終點。術后1年通過心血管內科專科門診和電話對患者進行隨訪評價，比較兩組患者術后心功能改善情況和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event， MACE)發生率，MACE包括患者隨訪期間的心原性死亡、再次心肌梗死和再次血運重建。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者基線資料相似，在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、高脂血癥等冠心病危險因素以及心率、術前左室射血分數、GRACE評分、SYNTAX評分和心肌酶等方面比較差異均無統計學意義(均為P>0.05) ，見表1。

2.2 兩組患者PCI資料和主要并發癥比較

兩組患者雙支病變比例和人均支架置入數量均相似(均為P>0.05)；一次PCI組患者平均病變血管數量、住院時間和住院費用較分次PCI組顯著降低(均為P<0.05)。一次PCI組主要并發癥較分次PCI組有增加趨勢，但差異無統計學意義(13.3%比7.1%，P=0.205)，見表2。

2.3 術后隨訪結果比較

隨訪12個月，共失訪7例，其中一次 PCI組2例，分次PCI組5例，失訪率為4.4%。資料顯示，一次PCI組患者LVEF優于分次PCI組(59.6%±2.7%比54.2%±4.9%，P<0.0001)，兩組心原性死亡、再次心肌梗死和再次血運重建均無統計學差異，但一次PCI組的MACE發生率較分次PCI組顯著降低[6(10.3%)比22(23.7%)，P=0.03]，見表3。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者PCI資料和主要并發癥比較

表3 兩組隨訪時LVEF、MACE發生率比較

3 討論

NSTEMI多發于老年、糖尿病、高血壓等基礎病多的患者[6]，冠脈病變復雜，缺血癥狀反復發作，及時介入治療開通病變血管和恢復冠狀動脈前向血流，可快速緩解NSTEMI患者缺血癥狀和最大程度保護缺血的存活心肌，相比藥物保守治療PCI血運重建可通過降低心血管事件的發生風險來改善NSTEMI患者的預后[7]。

研究證實，多支病變血管介入治療可降低術后再次血運重建和嚴重不良心臟事件的發生，多支病變完全血運重建的策略已成為患者首選的介入治療方案[8]。NSTEMI合并多支病變選擇完全還是部分血運重建臨床上還存在爭議，目前國外評價NSTEMI合并MVD患者采用一次還是分次PCI完全血運重建的臨床研究較少，其結果也不完全相同。Edward等[9]比較了分次PCI治療完全血運重建(2個月內二次PCI干預非IRA)與一次PCI治療完全性血運重建對NSTEMI合并MVD患者預后的影響，隨訪3年發現，與一次PCI完全血運重建比較，分次PCI治療完全血運重建未明顯降低患者全因死亡率(5.92%比6.59%，P=0.41)。SMILE臨床研究[10]納入542例NSTEMI合并多支血管病變患者，隨機分為一次PCI完全血運重建組和多支血管分次PCI完全血運重建組，1年的隨訪資料顯示一次PCI完全血運重建組再次血運重建(8.33%比15.20%，P=0.013)和MACE發生率(13.63%比23.19%，P=0.004)較分次PCI完全血運重建明顯降低。FAMOUS-NSTEMI研究[11]入選350例NSTEMI患者，隨機分為冠狀動脈造影組和功能性血運重建組，1年的隨訪發現功能性血運重建組再次血運重建率低于冠狀動脈造影組(79.0%比86.8%，P=0.054)，提示功能性完全血運重建有利于改善NSTEMI多支血管病變患者的預后。與上述研究結果相似，本研究證實一次PCI組患者LVEF優于分次PCI組，且MACE發生率較分次PCI組顯著降低。

然而，本研究為單中心非隨機對照臨床研究，樣本量小，隨訪時間短，NSTEMI多支血管病變患者一次PCI完全血運重建的安全性和療效尚待更多大型臨床研究進一步證實。

利益沖突：無