醫(yī)務社會工作中的倫理困境及對策探討

韓瑞

關鍵詞醫(yī)務社會工作 倫理困境 社會工作者

一、影片介紹分析一從價值觀沖突角度

此部影片塑造了“大護士”拉契特和麥克墨菲兩個重要的人物，整部影片的情節(jié)以兩個人截然不同的價值觀點為焦點而展開。麥克墨菲是為了躲避牢獄之災而來到精神病醫(yī)院避難，他其實是一個精神十分正常的人。在精神病醫(yī)院中他為病人爭取正常生活的權利，發(fā)掘他們的潛力，他扮演的是一個社會工作者的角色。拉契特是瘋人院中的護士長，在病人們面前她具有至高無上的權力與權威，精神病人的精神鑒定由她出具，她所擁有的是“家長”式的權利。而被送進瘋人院的人是真的精神病人。下面是具有倫理困境的經(jīng)典片段。

（一）病人權利與機構制度間的沖突

病人權利與機構制度間的沖突。第一個片段中當墨菲想看棒球大賽時想讓護士長調整時間表時，護士長以影響其他病人為由提出要以舉手表決方式?jīng)Q定。開始只有三人舉手，墨菲當然不能看直播了。當晚墨菲向病人喊出了經(jīng)典對白：“至少我嘗試努力了”。這句話無疑打動了其他病人，第二天在進行集體治療時九人舉手，但是護士長又說醫(yī)院有十八個人，以未超過總人數(shù)的一半為由再次否定了這次關于觀看棒球比賽的決議。墨菲在護士長的施壓下說服了“酋長”，護士長又以會談結束為由再一次拒絕了墨菲的要求，墨菲看棒球大賽的幻想破滅。這其中體現(xiàn)了以墨菲為代表的病人權利與被醫(yī)院工作人員所堅守的機構制度之間的沖突。

（二）社會工作價值觀與患者個人價值觀之間的沖突

第二個片段中傍晚瘋狂的派對后，比利和護士長的對話。比利和墨菲帶進來的女性產(chǎn)生戀情以后被大護士拉契特質問時居然常年的“口吃”消失了。大護士問他：“你感到羞恥嗎？”比利說“不”。當大護士提出要將此事告訴比利的媽媽作為要挾時，此時比利的最后一道心理防護線徹底的崩潰了，護士長拉契特的行為明顯刺痛了比利心靈的最深處，以致他選擇了自殺。大護士對比利與女子發(fā)生性行為表現(xiàn)出極大的憤怒，因為這在她的價值觀里這是不可以被接受的，并且狠毒的以將此事告訴比利的母親要挾病人比利。最終她的這種不寬容使一個年輕的生命淪喪。該片段深刻體現(xiàn)了在醫(yī)院中具有權威的醫(yī)務工作者價值觀與患者個人價值觀的對立與沖突。

（三）患者價值觀與機構價值觀之間的沖突

第三個片段中墨菲進入瘋人院后，對于護士要給他們吃的藥物查問明白，護士的回答是不管怎樣都得吃藥。護士為瘋人院中的“患者”吃的藥無非是助眠、安眠類藥物，目的不是促進患者的神經(jīng)健康恢復，其目的是不讓病人大吵大鬧，從而維持醫(yī)院管理秩序，降低醫(yī)院的管理難度。醫(yī)院不是從病人角度出發(fā)，而是把維護院方相安無事作為他們工作的重點，而非病人的權益最大化。那些病人將被視為實驗品，絲毫沒有像正常人一樣的生活品質。這體現(xiàn)了患者價值觀與機構管理制度與理念之間的沖突。

二、醫(yī)務社會工作實踐中倫理困境的體現(xiàn)

社會工作實務中的倫理困境問題受20世紀80年代生物醫(yī)學倫理研究的影響建立和發(fā)展，隨著社會工作實務的不斷深入，社會工作跨學科領域研究逐漸拓寬，越來越多的學者們開始探索倫理學理論和倫理困境之間的關系，醫(yī)務社會工作實務中的倫理困境就是一個重要議題。我國學者羅肖泉認為，一種“困境”本身也表現(xiàn)為一種沖突的情形，因而每一種困境都以“沖突”的形式來表達。認為沖突主要由忠于誰？患者知情權和患者自決三種情景所產(chǎn)生的。本文則依據(jù)這三種倫理困境框架結合影片內容作簡要分析。

（一）在“忠于誰”上而產(chǎn)生的倫理困境

在實務過程中，醫(yī)務社會工作者作為專業(yè)服務的提供者既對對自我決定、選擇和行為負責，又必須服從機構的制度、社會和法律的規(guī)范以及領導者個人的權威，當這兩種情形在實務過程中同時出現(xiàn)時，社會工作者自然就陷入該忠于誰的倫理困境之中。從專業(yè)規(guī)范角度，社會工作者被要求以服務對象的利益為中心，而從行政工作關系角度，作為一名員工要維護本機構的利益訴求，同時還要兼顧社會的利益。

當醫(yī)療機構與患者之間的利益發(fā)生矛盾時，醫(yī)務社會工作者應當站在那一方呢？比如，影片中護士長拉契特嚴格按照醫(yī)院規(guī)章制度行使權力，一味地遵守外在化權威，忽視病人的自主權，忽略“以患者為中心”的服務理念;而麥克墨菲作為一個“隱性的社工”角色，從精神病患者立場出發(fā)，為他們爭取正常生活的權利，發(fā)掘他們的潛力，帶他們娛樂，顯然和拉契特的做法形成鮮明的對比。在現(xiàn)實實務情境中，當出現(xiàn)類似情形時是優(yōu)先忠于機構還是忠于患者？患者利益與機構利益孰輕孰重？往往是在實務操作過程中最難處理的問題。

（二）由“患者知情權”導致的倫理困境

吳松雷和張萌兩位學者在《知情同意權中的哥德巴赫猜想》對“知情同意”提出了有別于其他學者將“知情同意”作為一個統(tǒng)一的權利來研究，而是將“知情同意”看作是“知情”和“同意”兩個不同的權利。

“患者有知情權”是指患者有對自身病情了解的權利這一片面部分。“患者有知情權”包括有關自己的診斷、治療和預防的所有資料，病人有權利了解自身病情狀況及詳細治療過程。影片中的精神病患者，每天都乖乖的排隊吃藥，然而護士并沒有向患者說明藥物的種類及療效。當默克墨菲進入瘋人院后對于護士要給他們吃的藥查問明白，護士沒有回答“病人”的問題，而是說“不管怎樣都得吃藥”的荒謬回答，完全忽略了患者的知情權。從某種意義上說，“強調的知情權實質上是患者家屬的權利”。

（三）由“患者自決”與否導致的倫理困境

按照當代自由主義學者伊賽亞·柏林江“積極自由”的觀點，現(xiàn)實中案主的自決是由積極自由導向的自決，是相對于特定的范圍，根據(jù)具體情境做出的自由抉擇，需要且允許社會工作者的適度干預，而非無條件的自我決定或選擇。“案主自決”原則首先維護案主的尊嚴，在不損害社會及其他人的利益和案主生命的前提之下鼓勵案主自己決定今后自己的行為與生活方式。

影片中的“瘋人”都是自愿進入瘋人院的，在接受治療康復后，不損害他人利益時，他們有選擇離開瘋人院在家中或在社區(qū)中接受社區(qū)治療，大護士拉契特是絕對的權威，她有決定病人是否痊愈的權力，在社會工作中這完全違背了案主自決的原則。瘋人院中的某些病人病已痊愈，但他們又不敢主動提出出院，因為他們得不到拉契特的肯定，怕在社會上得不到社會其他人的認可。在對待精神病患者的自主權問題上，對精神病患者的自主性行為限制是合理的，也是合乎道德的，但是限制并不意味著不尊重或漠視這種權利。如何才能在醫(yī)務社會工作實務中既尊重精神病患者自主權，對待患者從人文關懷的角度出發(fā)，減少醫(yī)源性歧視，又維護精神病患者可能造成危害的公共利益，減少人群傷害？如何處理好這類問題是醫(yī)務社會工作者必須要考慮的問題。

三、解決醫(yī)務社會工作倫理困境的指導原則

關于社會工作的倫理原則，學者們從不同角度出發(fā)提出了不同的原則。比徹姆和查爾崔斯（BeauchmnpandChildress）按照道德的原則，概括了人類對基本道德的追求，但因內涵界定不清晰，沒有優(yōu)先次序排列，用于指導倫理抉擇的是無意義不大。盧曼提出的倫理抉擇六原則對個人所具有的實質性自由與工具性自由，個人權利與社會和他人的權利之間做出了明確的先后順序，對倫理抉擇具有指導意義。美國學者多戈夫的倫理抉擇七原則，形如金字塔，自上到下，上面的原則優(yōu)于下面的原則，以此類推。此原則豐富了社會工作倫理抉擇的內涵，原則中體現(xiàn)人類的生活質量、隱私和保密等凸顯人類更好生活權利的內容，而且原則之間的優(yōu)先順序更加清晰明確。

社會工作者在實務過程中都希望有一套可供參考的標準或行動指南，作為“抓手”來指導實踐。實務中受到具體情境的影響遠遠超過職業(yè)規(guī)范和角色的影響，人們在實踐中不斷研究和積累實務經(jīng)驗，總結出一套倫理抉擇的適用模式，指導倫理抉擇實務難題。我國社會工作學者趙芳根據(jù)中國社會工作實務的具體情境，總結出倫理抉擇的一般模式過程;明確倫理問題;確定案主及案主系統(tǒng)（重要他人）;澄清價值觀和利益沖突;明確倫理原則及優(yōu)先順序;確定倫理問題解決的目標;選擇合適的行動策略;最后是評估、跟進與反思。

倫理抉擇一般模式并不是一把萬能鑰匙，他只是一個參考的模型，并不適用于任何情景下的實務操作，個案背景不同，情景模式不一樣導致倫理抉擇的模糊性和不確定性仍然存在，需要社會工作者在具體的事務過程中，根據(jù)具體的情境，具體問題具體分析，在一般模式的幫助下依據(jù)總體環(huán)境綜合考慮自由裁量。

四、倫理困境的解決途徑

尊重與自主原則是醫(yī)務社會工作者進行服務時經(jīng)常用到的原則。影片中主要涉及兩個層面：一是醫(yī)務人員應以尊重病人為出發(fā)點，在臨床工作中尊重病人知情和自主選擇、自愿同意的權利;二是當處理病情中了解到病人的隱私時，為病人保密反映了尊重原則的重要性，保護病人隱私是一個最基本的醫(yī)療職業(yè)道德。影片中，默克·墨菲在一定程度上是從社會工作者的角度幫助和關心病人，帶領瘋人出院散心、在圣誕夜開晚會等外展活動。這些具有社會工作小組工作性質的活動均受到了來自醫(yī)院方面的反對，開展的一系列活動與以拉契特為代表的權威遭到瘋人抵制形成對比。反思瘋人院中的治療方式，吃藥、談話、音樂、懲罰等都沒有使瘋人們感到高興，反而更加的拘束和壓抑。而墨菲的到來使他們有了笑容，他們在航船上徹底的放松時的快樂驅走了瘋癲，在這個意義上墨菲充當了社工的角色。

護士拉契特權威式、家長式作風對待病人的態(tài)度、行為是不可取的。那她應該怎么做？筆者認為：在實施治療時應當遵循社會工作的職業(yè)倫理規(guī)范，時刻保持同理心，就可以避免拉契特所犯的錯誤。拉契特應該盡可能感受風人們真實需要，而不是刻板的遵循規(guī)章以犧牲服務對象的尊嚴、自由為代價。

在治療過程中，由于病人的特殊性，可根據(jù)個別化原則采取個案工作的方法，增強治療的針對性。在治療后期，病人病情進入穩(wěn)定階段，在不對個人和社會構成危害的前提下，根據(jù)病人的意愿，可以在社區(qū)中進行治療，而不是限制已經(jīng)恢復的人一直困在“院落式”的瘋人院中。畢竟幫助病人找回自我，回歸社會得到社會的重新認可才是治療的最終目的。