血腫形態預測急性高血壓腦出血血腫再擴大的研究

王瓊

【摘要】 目的：分析血腫形態與急性高血壓腦出血血腫再擴大的關系。方法：所有急性高血壓腦出血患者均接受基線及（24±6）h內CT平掃復查。一位影像科醫生采用半自動血腫體積測量軟件計算基線及復查CT平掃的大小及體積，另一名影像科醫生獨立評估CT平掃血腫形態信息。比較血腫形態不同者血腫再擴大情況的差異。結果：經統計，血腫再擴大者22例，血腫形態分為規則41例、不規則39例，血腫形態不規則致血腫再擴大率明顯高于血腫形態規則者，差異有統計學意義（字2=13.281，P=0.000 1）。血腫形態預測血腫再擴大的敏感度和特異度分別為81.8%（18/22）和63.8%（37/58）。結論：血腫形態不規則可作為血腫再擴大的影像指征，血腫的形態預測血腫再擴大的靈敏度較高。

【關鍵詞】 血腫形態 高血壓腦出血 血腫再擴大 預測指標

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.027 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）28-00-03

Hematoma Morphology Predicting for Hematoma Re-enlargement of Acute Hypertensive Intracerebral Hemorrhage/WANG Qiong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -68

[Abstract] Objective： To investigate the relationship in hematoma morphology predicting hematoma re-enlargement of acute hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： All acute hypertensive intracerebral hemorrhage patients underwent the admission of baseline CT examination and follow-up （24±6） h CT examination using the semi-automatic software. One radiologic doctor calculates the volume of the hematoma in the baseline and follow-up CT images. Another radiologic doctor independently evaluates the morphology of the hematoma. Compared the difference of hematoma re-enlargement in different hematoma forms. Result： After calculating the volume， 22 cases had significant hematoma expansion. Hematoma morphology can divided into the regular and irregular， revealing 41 cases and 39 cases respectively. The re-enlargement rate of hematoma caused by irregular shape of hematoma was significantly higher than that caused by regular shape of hematoma （字2=13.281， P=0.000 1）. The sensitivity and specificity of hematoma morphology in predicting hematoma re-enlargement were 81.8% （18/22） and 63.8% （37/58）， respectively. Conclusion： It is revealed that hematoma morphology can be considered as imaging indictor for hematoma re-enlargement. Hematoma morphology has high sensitivity in predicting hematoma expansion.

[Key words] Hematoma morphology Acute hypertensive intracerebral hemorrhage Hematoma re-enlargement Predictor

First-authors address： Capital Medical University Affiliated Shijingshan Teaching Hospital， Beijing 100043， China

高血壓腦出血性卒中較缺血性卒中后果嚴重，預后差，死亡率較高。血腫大小在一定程度上是預測高血壓腦出血死亡率的重要指標[1]。而高血壓腦出血血腫再擴大是造成病情惡化的主要原因之一，國外很多研究證實了血腫再擴大對于高血壓腦出血病情惡化是有預測性的，并且是病死率的獨立預測因素[2-3]。因此，如果有影像信息能夠預測血腫再擴大，這將對患者的個體化治療提供依據。本研究中主要目的為CT平掃血腫形態與急性高血壓腦出血血腫再擴大的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2019年5月收集的急性高血壓腦出血患者資料，所有入組患者都經過嚴格的臨床及影像選擇。臨床診斷標準：（1）患者表現為腦出血的臨床癥狀;（2）時間窗在6 h內，從發病癥狀出現到接受基線CT掃描;（3）年齡<80歲;（4）發病時血壓高于140/90 mm Hg。臨床排除標準：已知有顱內血管畸形、凝血障礙、頭外傷和顱內腫瘤的患者。CT影像排除標準：顱內腫瘤或血管畸形引起的出血、單純蛛網膜下腔出血和出血性腦梗死。收集期間所有急性高血壓腦出血患者都經過基線CT掃描及（24±6）h內復查CT掃描。患者年齡27～76歲，平均年齡（53.5±10.8）歲，男女比例為53∶27。

1.2 方法

影像檢查CT采用GE公司寶石能譜CT（Discovery CT750HD，HDCT），進行仰臥位顱腦全腦CT掃描，定位線為聽眶線，掃描范圍為顱底至顱頂，掃描參數如下：管電流240 mAs，管電壓為120 kV，層厚和間隔均為5 mm。所有圖像均上傳至PACS4.6工作站。

1.3 觀察指標

一名影像科醫生盲法用特殊半自動體積測量軟件測量血腫基線及復查CT血腫體積，并將血腫體積增大33%以上作為血腫明顯擴大的標準[4];另一名影像科醫生盲法觀察與判別血腫形態類別。借鑒謝方民等[5]對血腫的形態的分型：在平掃CT圖像上觀察血腫形態及密度，并將其分為規則形和不規則形。規則形定義為血腫形態為類圓形或腎形，邊界清楚，密度均一;不規則形定義為血腫的形態或邊界不規則，密度有差別，部分血腫有間隔。分析血腫擴大與否與血腫形態是否有顯著性差異。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

80例患者中，基線血腫不規則者39例（48.8%），規則者41例（51.2%）;（24±6）h內復查CT血腫擴大者22例（27.5%），未擴大者58例（72.5%）;基線血腫不規則者致復查CT血腫再擴大占18例（圖1、圖2），基線血腫規則者致復查CT血腫再擴大占4例，血腫形態不規則致血腫再擴大率為46.2%（18/39），明顯高于血腫形態規則者的9.8%（4/41），差異有統計學意義（字2=13.281，P=0.000 1）;血腫形態預測血腫再擴大的敏感度和特異度分別為81.8%（18/22）和63.8%（37/58），見表1。

3 討論

高血壓腦出血是危害人類健康既常見又嚴重的全球性疾病，發病率很高，死亡率和致殘率較缺血性腦卒中高[6-7]，是威脅中老年人健康的主要隱患，且近年來有年輕化趨勢。急性高血壓有腦出血以基底節-外囊區域是高血壓腦出血最常見部位，并且以往的高血壓腦出血研究多以上述部位為研究對象，但是急性高血壓腦出血可發生在腦內任何部位，并且隨著年齡的增長發生在腦葉的出血明顯增加，國內外缺乏對多部位腦出血的分型、分級細化研究，缺乏統一標準。

血腫再擴大是高血壓腦出血的病理生理進展之一，也是高血壓腦出血的一種轉歸，可導致致死率和致殘率的不斷增加。Brott等[8]對發病3 h內的腦出血患者進行回顧性觀察分析，將血腫體積增加33%或直徑增大超過1 cm確定為判斷血腫擴大標準，發現38%腦出血患者在發病初24 h有明顯的血腫擴大且臨床癥狀惡化。而國內也有研究認為血腫擴大的高發時間為首次出血6 h內，24 h后血腫趨于穩定[9]。說明早期血腫擴大在腦出血病人中很常見，且與神經系統癥狀的惡化、患者的預后密切相關。所以對于血腫再擴大的早期有效預測對于患者的臨床預后就顯得尤為必要。在此次研究中發現應用體積增長33%這個標準似乎有點高，因為針對不同部位應該有不同的標準，比如發生在腦干的出血，這個標準應該不適應，本身腦干的體積就不大，所以在以后的研究中應針對不同部位血腫再擴大的標準尚需按部位重新分型、分級研究。

在以往研究中，有作者發現規則形血腫更為穩定，而不規則形血腫易出現活動性出血，而且可以作為預測指標[10]。在本研究中動態觀察基線后（24±6）h內復查CT腦出血血腫的大小變化，結果顯示血腫形態不規則致血腫再擴大的敏感度為81.8%，而特異度為63.8%，血腫形態不規則致血腫再擴大比率明顯高于血腫形態規則者（P<0.05），這與以往的研究結果相符。說明血腫形態可以作為急性高血壓腦出血血腫再擴大的指示燈，是有指導意義的，而且血腫的形態預測血腫再擴大的靈敏度較高。而血腫形態的不規則引起血腫再擴大的病理生理學機制尚不清楚，一種有爭議的觀念是血腫再擴大可能與血管破裂部位持續出血或再次出血有關，但也有證據表明血腫再擴大是出血灶周圍被擠壓的“缺血半暗帶”引起的繼發性腦出血[11]。在本研究中當血腫形態不規則時，血腫的結構形態處于不穩定狀態，說明血腫可能與多處小血管破裂、活動性出血有關，造成血腫的密度混雜，密度的混雜或中間有分隔導致血腫中間或周圍的壓力差，致使血液繼續溢出，故血腫形態愈發不規則，則高度提示血腫再擴大的可能性較大。

既然血腫形態可預測急性高血壓腦出血血腫再擴大的可能性，那么如果患者存在碘造影劑過敏等禁忌證時或因掃描劑量問題，患者可以不做增強掃描，直接觀察CT平掃血腫形態來提示知道下一步的個體化治療;或為了減少放射劑量，可以間隔一段時間再進行增強CT掃描。當然本研究中研究因素較單一，僅根據血腫的形態進行分析，雖然血腫的密度也考慮進內，但是沒有進行進一步分型研究，也未跟蹤報道患者的轉歸，以后研究還可以綜合血腫部位、形態、密度、有無破入腦室、“點征”和患者臨床檢查信息進行多因素研究分析預測高血壓腦出血再擴大的可能性[12]。

綜上所述，血腫形態可以預測急性高血壓腦出血血腫再擴大，可為臨床提供治療依據，從而采取合理有效的干預治療，以提高患者生存率和康復后生存質量。

參考文獻

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（收稿日期：2019-08-27） （本文編輯：郎序瑩）