阿司匹林聯合氯吡格雷治療急性輕型缺血性腦卒中的臨床效果

王志

【摘要】 目的：觀察阿司匹林聯合氯吡格雷治療急性輕型缺血性腦卒中的臨床效果。方法：選取2017年12月-2018年12月在睢寧縣人醫院神經內科住院治療的急性輕型非心源性缺血性腦卒中患者180例，采用隨機數字表法分為對照組（80例）與觀察組（100例），兩組患者均進行常規治療，在此基礎上，對照組予以阿司匹林腸溶片治療，觀察組予以阿司匹林腸溶片加氯吡格雷治療，比較兩組患者臨床效果。結果：觀察組患者治療7 d時NIHSS降分率（85.0%）高于對照組（68.8%），早期神經功能惡化率（6.0%）低于對照組（12.0%），出院30 d后預后良好率（73.0%）高于對照組（58.8%），出院30 d后卒中復發率（5.0%）低于對照組（13.8%），差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組不良反應發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。結論：阿司匹林聯合氯吡格雷治療能顯著減輕急性輕型非心源性缺血性腦卒中的早期神經功能缺損癥狀及改善近期預后，并能降低早期神經功能惡化發生率及短期卒中復發的風險。

【關鍵詞】 輕型卒中 阿司匹林 氯吡格雷 抗血小板

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.064 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）29-0-03

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Aspirin combined with Clopidogrel therapy in patients with acute mild non-cardiogenic ischemic stroke. Method： A total of 180 patients with acute mild non-cardiogenic ischemic stroke hospitalized in department of Neurology， Suining Peoples Hospital from December 2017 to December 2018 were selected and divided into the control group （80 cases） and the observation group （100 cases） by random number table method. Both groups were treated routinely. On this basis， the control group was treated with Aspirin enteric-coated tablets， the observation group was treated with Aspirin enteric-coated tablets plus Clopidogrel， and the clinical effects of the two groups were compared. Result： On the 7th day after treatment， the score reduction rate of NIHSS in the observation group （85.0%） was higher than that in the control group （68.8%）， the malignant rate of early neurological function （6.0%） was lower than that in the control group （12.0%）， the good prognosis rate （73.0%） after discharge 30 days was higher than that in the control group （58.8%）， and the recurrence rate of stroke （5.0%） after 30 days discharge was lower than that in the control group （13.8%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Aspirin combined with Clopidogrel therapy can significantly reduce the symptoms of early neurological impairment and improve the short-term prognosis of acute mild non-cardiogenic ischemic stroke， and also reduce the incidence of END and the risk of short-term recurrence of stroke.

[Key words] Mild stroke Aspirin Clopidogrel Antiplatelet

First-authors address： Suining County Peoples Hospital， Suining 221200， China

腦卒中是目前導致人類致殘和致死的主要疾病之一，具有高發病率、高致殘率、高致死率和高復發率等特點。流行病學研究顯示，我國卒中的患病率、發病率和死亡率分別為1 114.8/10萬人年、246.8/10萬人年、114.8/10萬人年，而在卒中患病者和發病者中，缺血性卒中分別占69.6%和77.8%[1]。目前，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治療為血管再通，包括靜脈溶栓和血管內取栓，對于不能進行血管再通治療的患者，建議盡早給予抗血小板治療[2]。CAST和IST大型臨床實驗證實，發病后48 h內應用阿司匹林可顯著降低缺血性腦卒中的病死率和復發率，而只輕度增加顱內出血的風險。而對于輕型卒中患者[美國國立衛生研究院卒中量表評分（national institutes of health Stroke scale，NIHSS）≤3分]，建議在發病24 h內應盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21 d，有益于降低發病90 d內的卒中復發風險。本研究選取2017年12月-2018年12月筆者所在醫院治療的急性輕型非心源性缺血性腦卒中患者180例進行分析，以評估其有效性及安全性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月-2018年12月在睢寧縣人醫院神經內科住院治療的急性輕型非心源性缺血性腦卒中患者180例。入選標準：（1）急性腦梗死的診斷符合相關指南要求[3];（2）發病24 h內;（3）NIHSS評分≤3分。排除標準：（1）已經靜脈溶栓;（2）合并心房顫動;（3）合并感染及嚴重心肝腎疾病;（4）有上消化道出血史或合并有嚴重的胃、十二指腸潰瘍;（5）血小板減少及凝血功能障礙;（6）入院前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分≥2分;（7）中途退出或失訪。采用隨機數字表法分為對照組（80例）與觀察組（100例）。對照組男48例，女32例，平均年齡（62.76±8.82）歲;病史：高血壓史52例，糖尿病史12例，冠心病史9例;入院時平均收縮壓（159.78±23.84）mm Hg，平均舒張壓（95.82±12.86）mm Hg，平均血糖（7.84±2.37）mmol/L。觀察組中男62例，女38例，平均年齡（61.53±9.46）歲;病史：高血壓史64例，糖尿病史16例，冠心病史13例;入院時平均收縮壓（164.88±20.12）mm Hg，平均舒張壓（97.45±14.20）mm Hg，平均血糖（7.42±2.86）mmol/L。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組均給予常規治療（降壓、降糖、調脂、腦保護及改善循環等）。在此基礎上，對照組予以阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078）100 mg/d，長期服用;觀察組予以阿司匹林腸溶片100 mg/d加氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20130083]75 mg/d，連續應用21 d，如果經相關檢查存在癥狀性顱內動脈狹窄，則連續口服90 d，然后二者選一長期口服。

1.3 觀察指標及療效判定標準

比較兩組治療7 d時NIHSS評分降分率，即NlHSS評分下降的患者例數占總例數百分比，NlHSS評分下降，表明神經缺損程度減輕，降分率越高，表明治療效果越好。比較兩組早期神經功能惡化發生率，早期神經功能惡化定義為AIS患者發病7 d內NIHSS評分較基線增加≥2分[4]。對兩組患者進行出院30 d后隨訪，采取來院面訪或電話訪談的方式。進行mRS評分，規定0～1分為預后良好，比較兩組預后良好率;記錄兩組30 d內腦卒中或短暫性腦缺血發作復發情況;比較兩組嚴重不良反應（顱內出血、消化道出血、嚴重過敏等）發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較

觀察組患者治療7 d時NIHSS降分率（85.0%）高于對照組（68.8%），早期神經功能惡化率（6.0%）低于對照組（12.0%），出院30 d后預后良好率（73.0%）高于對照組（58.8）%，出院30 d后卒中復發率（5.0%）低于對照組（13.8%），差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應發生率比較

觀察組發生上消化道出血1例（1%），對照組0例（0）;兩組患者均無顱內出血、嚴重過敏等發生。兩組不良反應發生率對比差異無統計學意義（字2=0.000，P>0.05）。

3 討論

輕型卒中可定義為NIHSS評分≤3分、NIHSS評分≤5分、mRS評分≤3分中的任意一種[5]。現在通常定義為：一種血管原因所致的突發性局灶性輕型神經功能障礙（NIHSS≤3分），持續時間>24 h，或神經功能障礙是由于影像學與臨床癥狀相關的缺血性梗死所致而不是由影像學檢查發現的腦出血所致[6]。中國國家卒中登記Ⅱ數據顯示，我國缺血性卒中比例為85%，其中輕型卒中比例占缺血性卒中人群46.4% ，急性輕型缺血性卒中90 d復發風險為18%，而一般卒中90 d內復發的風險為2%～7%（平均為4%）。國內王清華等[7]報道發病90 d時成功隨訪輕型卒中患者292例，預后良好率為81.6%，90 d內卒中復發占10.4%，輕型卒中早期神經功能惡化占8.2%，早期神經功能惡化組預后不良率為58.3%，顯著高于無早期神經功能惡化組的14.9%。越來越多的臨床研究正在改變人們的觀念，認為輕型卒中是嚴重的、需緊急干預的事件，是最為重要的急癥，同時也是二級預防的最佳時機。

2013年中國CHANCE研究在5 170例伴有高復發風險急性輕型缺血性腦卒中或TIA患者中比較了氯吡格雷聯合阿司匹林雙聯抗血小板治療與阿司匹林單藥的有效性與安全性，結果顯示相對于阿司匹林單藥，雙聯抗血小板治療組90 d腦卒中發生的相對風險降低32%，對于聯合血管事件，雙聯抗血小板治療組降低31%，且雙抗治療的獲益可持續1年。5年后發表的POINT實驗進一步支持了這個結論[8]。近年來阿司匹林聯合氯吡格雷用于輕型卒中被寫進越來越多的指南和共識[9-10]。本研究結果顯示，觀察組出院30 d后預后良好率（73.0%）高于對照組（58.8）%，出院30 d后卒中復發率（5.0%）低于對照組（13.8%），差異均有統計學意義（P<0.05），顯示雙抗較單抗治療輕型卒中能明顯提高30 d良好預后率及降低卒中復發率，這與國內外相關報道基本一致。

本次研究結果中，觀察組患者治療7 d時NIHSS降分率（85.0%）高于對照組（68.8%），早期神經功能惡化率（6.0%）低于對照組（12.0%），差異均有統計學意義（P<0.05），顯示阿司匹林聯合氯吡格雷治療能顯著減輕急性輕型非心源性缺血性腦卒中的早期神經功能缺損癥狀，并能減少早期神經功能惡化發生率，表明雙抗治療不僅使AIS患者遠期獲益，在早期也可減輕癥狀，防止病情進展，這與國內多中心臨床報道相一致[11-12]。

本研究顯示，兩組患者均無顱內出血，嚴重過敏等發生。兩組不良反應發生率對比差異無統計學意義（字2=0.000，P>0.05），表明雙抗治療是安全的。在中國CHANCE研究中沒有發現雙聯抗血小板治療增加任何程度的中重度出血，而POINT研究發現雙聯抗血小板治療增加了2.32倍嚴重出血的風險，這其中的因素可能包括藥物劑量、雙抗時程不同及人口種族差異等。

筆者認為，合理的抗血小板聚集藥物治療可以降低急性缺血性卒中的早期神經功能惡化率和復發率，而且是安全的。急性輕型卒中雙聯抗血小板聚集治療有著嚴格的適宜人群和適用范圍，須遵循指南。在發病在24 h內，具有卒中高復發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療，以使更多的AIS患者獲益。

參考文獻

[1] Wang W Z，Jiang B，Sun H X，et al.Prevalence，Incidence，and Mortality of Stroke in China.Results from a Nationwide Population-Based Survey of 480687 Adults[J].Circulation，2017，135（8）：759-771.

[2]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682.

[3]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[4]孔凡平，單建芳.阿司匹林聯合氯比格雷在輕型AIS和急性非心源性TIA中的早期短程應用[J].醫學臨床研究，2017，34（5）：986-988.

[5]王伊龍，趙性泉，劉新峰，等.高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南[J].中國卒中雜志，2016，11（6）：481-491.

[6]焦俊杰，孫亞紅，馬鳳儀.氫氯吡格雷聯合拜阿司匹林治療急性腦梗死的效果評估與分析[J].中國現代藥物應用，2017，11（6）：41-43.

[7]王清華，張慶軍，李云霞，等.輕型卒中90d預后及與藥物依從性的關系分析[J].中國卒中雜志，2016，11（6）：438-442.

[8] Johnston S C，Easton J D，Farrant M，et al.Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA[J].N Engl J Med，2018，379：215-225.

[9]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（2014）[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：258-273.

[10]短暫性腦缺血發作中國專家共識組.短暫性腦缺血發作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（2014年）[J].中華醫學雜志，2014，94（27）：2092-2096.

[11]徐大飛，李凱，陳海波.氯吡格雷聯合阿司匹林治療進展性缺血性腦卒中的臨床療效和安全性[J].海南醫學院學報，2014，20（9）：1282-1285.

[12]代允義，嚴鳴光，姜波，等.阿司匹林聯合氯吡格雷治療對急性腦梗死的影響[J]，神經損傷與功能重建，2016，11（4）：307-332.

（收稿日期：2019-05-14） （本文編輯：馬竹君）