快速康復外科理念在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期護理中的應用

郭筱旖，趙 柏*，毛 平

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 徐州 221002）

快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是以循證醫(yī)學的相關(guān)知識為基礎(chǔ)，通過醫(yī)療和護理的干預措施以減輕患者手術(shù)應激反應，促進患者的快速康復。FTS包括術(shù)前充分宣教、減少術(shù)前禁食、合理的圍術(shù)期疼痛、注意術(shù)中保暖、減少水鈉潴留、提前拔管和早期下床活動等【1-2】。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）是一項技術(shù)要求高的手術(shù)，該手術(shù)涉及多個臟器，毗鄰多個重要血管，三重消化道重建，操作難度極大[3]。由于手術(shù)的復雜性，患者治療的效果往往沒有預期滿意，因此減輕手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，加快患者的恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥有著重大的臨床意義。本科室開展FTS圍手術(shù)期護理對擇期行LPD的患者進行研究，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年12月，在我院擇期行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的患者80例，所有手術(shù)均順利完成，無術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。其中胰腺癌15例，膽管癌24例，十二指腸癌16例，壺腹癌22例，非癌性病變3例。根據(jù)護理方式的不同，分為觀察組和對照組，觀察組40例，年齡45歲～76歲，平均年齡（58.2±5.8）歲，男女比例22:18；對照組40例，年齡46歲～78歲，平均年齡（59.4±5.6）歲，男女比例24:16。兩組患者在年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。此次臨床研究通過我院倫理委員會審批，獲得患者及家屬同意。

1.2 方法

對照組 圍手術(shù)期接受常規(guī)護理。手術(shù)前給予常規(guī)健康教育，包括：術(shù)前晚給予恒康正清沖服或灌腸Prn；術(shù)前禁食12h，禁飲4h；手術(shù)當日留置胃管及導尿管；不強調(diào)術(shù)中的保溫，不嚴格控制術(shù)中的輸液量及速度；根據(jù)患者的需要，術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后根據(jù)患者胃腸道恢復情況及引流液狀況，拔除胃管及其他引流管，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食；患者根據(jù)個人意愿自行術(shù)后活動。

觀察組 在進行LPD圍手術(shù)期基礎(chǔ)護理的同時采取快速康復外科理念護理。

1.2.1 術(shù)前護理

1.2.1.1 心理護理。床位護士從入院起耐心對患者進行健康宣教，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境，根據(jù)患者自身特點個性化宣教。向患者講解疾病和手術(shù)相關(guān)知識，介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點。針對LPD制作圖文并茂的手冊，將手術(shù)成功的患者拉入微信群，交流經(jīng)驗，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.1.2 改善患者營養(yǎng)狀況。護士仔細評估患者的營養(yǎng)和飲食狀況，術(shù)前營養(yǎng)的支持優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，給予患者高蛋白，高熱量，高維生素，低脂易消化的少渣飲食，糖尿病患者控制卡路里的攝入，使用腸內(nèi)營養(yǎng)液，必要時使用白蛋白和全血。患有黃疸者，靜脈注射維生素K，積極糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂。

1.2.1.3 術(shù)前腸道準備。取消常規(guī)機械灌腸，患者術(shù)前16：00口服恒康正清2盒清潔腸道，術(shù)前2h口服溫鹽水500ml。患者禁食6h、禁飲2h，避免長時間的禁食禁飲，增加術(shù)后惡心嘔吐的幾率。

1.2.1.4 氣道護理。監(jiān)督患者術(shù)前戒煙戒酒4周，至少2周以上；指導患者進行肺功能鍛煉，保持呼吸道通暢。必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，減輕氣道炎癥。

1.2.2 術(shù)中護理

1.2.2.1 術(shù)中保溫。提高患者的舒適感，手術(shù)室采用層流通風控制，控制溫度24～26℃，相對濕度40%～60%。使用保溫毯維持患者中心體溫＞36℃，根據(jù)情況加熱腹腔沖洗液及皮膚消毒液，輸液時可采用加熱裝置等。

1.2.2.2 液體管理。由于LPD手術(shù)難度大，時間長，術(shù)中應用“目標導向性輸液”，保持尿量＞0.5ml/（kg·h），合理控制輸液量，減少水、鈉潴留，避免容量不足或超負荷。

1.2.3 術(shù)后

1.2.3.1 疼痛護理。術(shù)后評估患者疼痛的程度，采取有效的鎮(zhèn)痛措施，包括教會患者使用自控式鎮(zhèn)痛泵，盡量使用非阿片類的非甾體類消炎藥，協(xié)助患者取舒適地臥位，妥善固定引流管，使用腹帶減輕傷口張力等，目標使患者疼痛評分＜3分。

1.2.3.2 導管護理及活動指導。不留置胃腸減壓管，術(shù)后第一天拔除導尿管，教會患者踝泵運動、抬臀運動的方法；協(xié)助患者進行床邊活動，妥善固定引流管，防止折疊、扭曲、受壓。視患者情況一周內(nèi)拔除腹腔引流管及皮下引流管。根據(jù)Barthel自理能力評估量表協(xié)助患者下床活動，逐步增加患者活動量，日活動量由60min增加到120min及以上。

1.2.3.3 早期進食。患者術(shù)后48h試飲少量溫開水，咀嚼口香糖增加唾液分泌，促進胃腸蠕動。術(shù)后3d胃腸功能恢復后進食流質(zhì)飲食，如無腹痛腹脹惡心等不適，逐步過渡至正常飲食，并減少靜脈輸液。

1.3 觀察指標

對兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間、醫(yī)療費用、護理工作滿意度進行比較。護理工作滿意度調(diào)查表由我院設(shè)計，該調(diào)查表分為非常滿意、滿意、不滿意3個選項，分別計5分、3分、0分，總分＜80分為不滿意，81分～89分為滿意，≥90分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理

通過SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分率（%）表示，采用Wilcoxon符號秩和檢驗，計算統(tǒng)計量T，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復情況比較（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復情況比較（±s）

注：與對照組比較 P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后首次肛門排氣時間（d） 術(shù)后首次下床時間（d） 術(shù)后住院時間（d） 醫(yī)療費用（萬元）觀察組 40 2.7±0.5 1.3±0.5 11.2±1.9 7.05±1.2對照組 40 3.8±1.2 2.5±0.8 15.1±3.5 8.78±1.9

2.2 兩組患者對護理工作滿意度比較（表2）

表2 兩組患者對護理工作滿意度比較[例（%）]

3 討 論

快速康復外科是將麻醉、護理和外科等學科的最新研究證據(jù)結(jié)合的一種集成創(chuàng)新理念，F(xiàn)TS能夠減少創(chuàng)傷應激、促進器官功能的早期康復、減少并發(fā)癥和縮短患者的住院時間[4]。LPD有別于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，難度大、風險高，對醫(yī)護團隊的要求嚴格，患者對于復雜的大手術(shù)往往有恐懼的心理，所以我們更加注重術(shù)前心理護理及健康宣教[5]。有研究[6]表明，手術(shù)后患者營養(yǎng)不良能夠使并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率上升。我科積極對患者進行營養(yǎng)評估，通過腸內(nèi)或靜脈及時補充營養(yǎng)物質(zhì)，糾正患者營養(yǎng)不良的狀態(tài)。術(shù)前機械性腸道準備可引發(fā)機體的應激反應、脫水或電解質(zhì)紊亂等，老年患者甚至有增加吻合口瘺的風險[7]。研究中采用口服恒康正清清潔腸道，提高了患者的依從性，效果滿意。術(shù)前2h禁飲，6h禁固體飲食，可減少患者口渴的感覺，減輕患者焦慮情緒，增加患者舒適感并減少術(shù)后胰島素抵抗，有利于胃腸功能的恢復[8]。術(shù)中采用“目標導向液體治療”，能有效避免血管外容量過負荷及組織水腫[9]。有研究顯示，不留置胃管可以更好的促進胃腸功能恢復，降低肺部感染的風險，同時并不會增加吻合口瘺的發(fā)生率[10]。研究中患者術(shù)后不常規(guī)放置胃管，同時術(shù)后第一天拔除導尿管，可減少尿路感染等并發(fā)癥。合理鎮(zhèn)痛能夠減輕患者的術(shù)后應激，緩解焦慮，并能促進患者早期下床活動、咳嗽排痰、進食進飲，加快患者康復進程[11]。術(shù)后的早期進食可增加患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進胃腸功能的盡早恢復，增強患者的舒適感和依從性。早期的下床活動，可改善患者的肺功能，促進患者的血液循環(huán)，降低深靜脈血栓形成的概率。

綜上所述，快速康復外科理念的應用方案經(jīng)過一系列合理的處理措施，促進了患者的康復進程，縮短患者的住院時間，給患者帶來良好的預后。通過對術(shù)后患者高質(zhì)量的圍手術(shù)期護理，觀察組患者首次肛門排氣時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間明顯縮短，醫(yī)療費用下降，護理工作滿意度明顯提高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。FTS在LPD中應用尚處于探索階段，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的治療護理工作模式，還需要醫(yī)護團隊共同學習共同探索，在今后的臨床實踐中不段總結(jié)、優(yōu)化，使FTS更加安全和有效。