指標監(jiān)測在院內(nèi)壓力性損傷管理中的應用

須月萍

（蘇州大學附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院護理部，江蘇 常熟 215500）

醫(yī)院獲得性壓力性損傷（hospital-acquired pressure injury，HAPI，以下稱院內(nèi)壓力性損傷）是指患者在住院期間獲得的壓力性損傷，即患者入院24小時后新發(fā)生的壓力性損傷，也包括社區(qū)獲得性壓力性損傷患者住院24小時后又發(fā)生了新部位的壓力性損傷[1]。其發(fā)生率是評價護理質量的重要指標。重度壓力性損傷是指3期、4期、不可分期壓力性損傷，以及進展到以上分期的深部組織損傷[2]。其特點是損傷重、治療難度大，一旦發(fā)生會增加住院費用和延長住院時間，同時會給家庭和社會帶來嚴重負擔。減少重度壓力性損傷發(fā)生率是醫(yī)院壓力性損傷管理的重要目標，可以更好地反映醫(yī)院壓力性損傷的綜合管理水平[3]。指標監(jiān)測是護理質量管理的抓手，JCI醫(yī)院評審要求根據(jù)質量改進和患者安全的標準，建立全院性質量監(jiān)測指標。基于此，我院依據(jù)等級醫(yī)院和JCI醫(yī)院評審標準要求，將壓力性損傷預防實踐指南與我院壓力性損傷管理實際情況相結合，于2016年1月開始對院內(nèi)壓力性損傷的管理實施指標監(jiān)測，目標為降低住院患者壓力性損傷發(fā)生率、減少重度壓力性損傷的發(fā)生。通過指標實施，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所綜合性二級甲等醫(yī)院，2017年1月通過JCI醫(yī)院評審。有41個護理單元，床位數(shù)1300張，護士840人，年出院患者約65000余例。本次研究納入了所有臨床科室護理單元。2015年我院發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷61例，發(fā)生率0.09%（61/65993），重度壓力性損傷發(fā)生率0.015%（10/65993）。

1.2 方法

1.2.1 制定監(jiān)測指標

我院壓力性損傷核心組成員根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求和醫(yī)院JCI評審要求，結合2015年我院壓力性損傷發(fā)生情況，在閱讀文獻基礎上，制定監(jiān)測指標：①預防措施落實率＝（采取有效預防措施例數(shù)／高危壓力性損傷風險患者數(shù)）×100%；②院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率＝（統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)／統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總數(shù)）x100%。③重度壓力性損傷發(fā)生率＝（統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者重度壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)／統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總數(shù)）×100%；

1.2.2 指標數(shù)據(jù)來源及收集

預防措施落實率數(shù)據(jù)由定期查檢獲得，壓力性損傷發(fā)生數(shù)據(jù)采集來源于我院傷口護理專科管理系統(tǒng)中。

1.2.3 指標監(jiān)測實施

1.2.3.1 修訂完善壓力性損傷管理制度及流程

根據(jù)《2014壓瘡預防與治療指南》、《2013版中國壓瘡護理指導意見》修訂醫(yī)院傷口護理指導手冊，在手冊中修訂了壓力性損傷管理流程、壓力性損傷上報流程、難免壓力性損傷申請及認定流程。增加了壓力性損傷預警上報流程、高危壓力性損傷患者預防流程、足跟壓力性損傷預防流程、減壓敷料使用流程、高危壓力性損傷風險告知書等。對以上新修訂及增加的內(nèi)容在傷口護理小組成員中進行解讀、培訓，并組織考核，考核合格后由以上成員對科內(nèi)護士進行培訓及考核。

1.2.3.2 實施高危風險患者預警管理

建立專科護理管理平臺，對高危風險患者實行預警上報。預警上報對象：Braden評分≤12分的患者，床位護士根據(jù)高危患者壓力性損傷預防流程對納入預警的患者實施規(guī)范的預防措施。制定壓力性損傷預防措施落實率查檢表，查檢項目包括風險評估正確、及時復評、皮膚清潔、適時翻身、減壓床墊使用、床頭抬高角度≤30°、足跟減壓有效、適當?shù)臓I養(yǎng)支持、患者及家屬教育、酌情使用減壓敷料，共10個條目，≥8個條目符合要求為查檢合格。對納入預警管理的患者，護士長每周2次、大科護士長每周1次查看高風險患者預防措施落實情況及患者皮膚情況。

1.2.3.3 將皮膚護理質量納入護理部質控

制定皮膚護理質量考核評價表，納入護理部對臨床科室的季度護理質量考核中；查檢及考核過程中若發(fā)生病區(qū)瞞報漏報扣科室季度護理質量考核分。

1.2.3.4 傷口護理小組采用多種形式進行專項質控

①成立“愛膚圈”，將“提高壓力性損傷預防措施落實率”作為主題，通過品管圈運作提高高危風險患者預防措施落實率。②定期查檢。2016年1月開始根據(jù)壓力性損傷預防措施落實率查檢表每月對臨床科室高風險患者進行查檢，將存在的問題現(xiàn)場反饋給病區(qū)護士長及傷口護理小組網(wǎng)絡成員，落實率達到90%后改為每季度查檢。③專項督查。對發(fā)生率較高的科室、發(fā)生重度壓力性損傷的科室進行專項督查，要求科室進行專項整改，傷口組對整改情況進行督查、反饋。

1.2.3.5 實施專項整改

2015 年我院院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生中，足跟壓力性損傷發(fā)生11例，僅次于骶尾部。2016年傷口護理小組成立專項整改小組，針對足跟壓力性損傷的預防從制定預防流程、組織培訓、定期查檢等方面著手，進行專項整改。

1.2.3.6 增加購置減壓裝置

由護理部和醫(yī)院設備科溝通，增加預防壓力性損傷的減壓裝置。臨床科室根據(jù)需要申領凝膠海綿床墊，其中監(jiān)護病房全部更換為凝膠海綿床墊。2016-2018年全院共增加凝膠海綿床墊80張。此外，還購置了硅酮泡沫敷料和非粘性足跟減壓泡沫敷料，用于骨突部位和足跟部皮膚的減壓。手術室增加購置水凝膠墊，淘汰了部分使用時間較長的減壓墊。

1.2.3.7 加強壓力性損傷預防知識教育

制作壓力性損傷預防微課，下發(fā)到臨床各個科室，供臨床護士學習，并作為新入職護士、實習護士的學習資料。制作患教版壓力性損傷預防微視頻，通過PAD供患者、家屬及陪護人員進行學習；并將微視頻放在醫(yī)院微信公眾平臺上，患者通過掃描二維碼獲取視頻進行重復學習。

1.2.3.8 持續(xù)質量改進

傷口組每季度進行匯總，將指標運行情況在護士質控會議上進行通報，對存在的問題進行原因分析和提出可行的改進措施，并在后續(xù)進行質控追蹤，護理部負責監(jiān)控指標運行情況。

1.3 評價方法

比較實施前（2015年）、后（2016-2018年）我院壓力性損傷管理中：預防措施落實率、院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率、重度壓力性損傷發(fā)生率的差異。數(shù)據(jù)采集由傷口組質量考核組專項查檢，傷口專科護理管理系統(tǒng)中獲取。科室護士長和大科護士長負責上報數(shù)據(jù)的審核、每季度傷口護理小組進行匯總。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學處理，率的比較用x2檢驗，P＜0.05代表具有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 2015～2018年壓力性損傷預防措施落實率比較

年度 查檢例數(shù) 合格例數(shù) 預防措施落實率%2015 258 195 75.6 2016 238 209 87.8 2017 265 250 94.3 2018 268 255 95.1 x2 62.152 P 0.000

2.2 2015～2018年院內(nèi)壓力性損傷、重度壓力性損傷發(fā)生率比較

年度 住院患者總數(shù) 院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率%重度壓力性損傷發(fā)生率%2015 65993 0.09%（61/65993） 0.015%（10/65993）2016 68242 0.06%（39/68242） 0.006%（4/68242）2017 64502 0.04%（26/64502） 0.003%（2/64502）2018 64775 0.04%（28/64775） 0.003%（2/64775）x2 19.274 7.267 P 0.000 0.007

3 討 論

院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生，除患者年齡、疾病嚴重程度等自身因素外，與臨床護士的認識及行為因素密切相關[3]。除此之外，管理者監(jiān)控滯后和壓力性損傷防范設施的不完善也是重要影響因素。我院制定了3個壓力性損傷管理質量指標，其中包括1個過程指標和2個結果指標。我們從過程指標著手，從制度流程修訂、建立預警管理、人員培訓教育、增加設備材料、規(guī)范措施落實及專項整改、查檢質控等方面做了大量工作，使高風險患者壓力性損傷預防措施落實率從2015年的75.6%遞增至2018年的95.1%（P=0.000）。在規(guī)范有效落實預防措施后，院內(nèi)壓力性損傷、重度壓力性損傷發(fā)生率呈遞減趨勢，分別下降55.5%和80%。

我院在壓力性損傷監(jiān)測指標的實施過程中，完善了監(jiān)測指標的質控流程和方法，掌握并熟練應用PDCA循環(huán)法達到持續(xù)質量改進，并保持指標穩(wěn)定運行。從表1、表2中可以看到，高風險患者預防措施落實率、院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率及重度壓力性損傷發(fā)生率在2017-2018年中呈穩(wěn)定態(tài)勢，其中院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率低于相關文獻報道[4,5]。另外，在指標監(jiān)測實施過程中，通過結合專項改進，提高了臨床護士對足跟壓力性損傷的預防意識和措施落實，2018年我院發(fā)生足跟壓力性損傷2例。以上提示我院通過對壓力性損傷發(fā)生的重點環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)進行質控，制定壓力性損傷管理制度和規(guī)范，壓力性損傷預防流程，實行高危風險預警管理，從護理單元自我監(jiān)控到護理部質控，實現(xiàn)了科室-大科-傷口護理小組-護理部四級質控，由點帶面、層層監(jiān)控，不斷提高了我院壓力性損傷風險患者預防措施落實率。并逐步增強了臨床護士壓力性損傷的預防意識、預防知識和技能，從而有效預防了住院患者壓力性損傷的發(fā)生，同時降低了重度壓力性損傷的發(fā)生。

綜上所述，基于等級醫(yī)院和JCI醫(yī)院評審標準而建立的護理監(jiān)測指標，提高了我院壓力性損傷管理的綜合水平。進行指標監(jiān)測有利于持續(xù)、穩(wěn)定地促進護理質量持續(xù)改進。