規范化疼痛管理在老年肝癌患者手術后的應用及效果

唐 娟，馬慧玲，韋 莉，羅素文，王 蘇，游雪梅

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院肝膽胰脾外科一病區，廣西 南寧 530021）

肝癌是我國常見的的惡性腫瘤之一，惡性度高，患者預后較差[1, 2]。隨著人口老齡化，老年肝癌患者人數持續增加。眼下，手術切除依然是治療該病的重要方案[3]，由于開腹肝切除術對患者創傷較大，疼痛是患者術后最常出現的癥狀之一[4]。對于老年肝癌患者，多數伴有不同程度的全身疾病，對疼痛耐受差，術后恢復時間長，有效的鎮痛可大大減少疼痛給機體帶來的不利影響。我科從2015年1月建立“無痛病房”，對肝癌術后患者進行規范化疼痛管理，取得了較好的效果。本研究擬探討規范化疼痛管理在老年肝癌患者肝切除術后的疼痛改善及圍手術期恢復方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年3月首次在我院肝膽外科行開腹肝切除術的87例老年肝癌患者，其中男69例、女18例，平均年齡（67.33±5.32）歲。納入標準：年齡60歲以上，有一定的閱讀和理解能力，在我院手術并有術后病理證實肝癌患者。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組45例（規范化疼痛管理）和實驗組42例（常規術后疼痛管理）。兩組患者在性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級，腫瘤分期等方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 組織培訓 對所有醫護人員進行規范化培訓。培訓內容包括鎮痛藥物的使用方法、原理及不良反應；統一疼痛評分表并正確使用、準確評估；正確認識鎮痛藥，如何給與患者和家屬疼痛健康宣教，進行心理干預和人文關懷等。設護士長為組長負責組織、協調、統籌規劃，并監督疼痛工作的實施和效果評價；高年資護士3名為責任組長負責指導責任護士對痛管理的情況，發現問題及時與責任護士和主管醫生溝通，及時改進方案；下屬責任護士6名是主要的實施者，形成護士長—責任組長—責任護士三級結構的疼痛管理小組，并與麻師、藥師、營養師組成肝癌疼痛管理小分隊多學科聯合對患者疼痛進行全方位的評估和管理。

1.2.2 實施疼痛管理的方法 兩組均采用面部表情評分量表（Faces pain Scale,FPS）進行評估[5]。對照組患者采用術后常規疼痛管理：于患者告知疼痛時對其進行疼痛評估，以評估結果遵醫囑止痛。實驗組給予規范化疼痛管理，即多形式開展健康教育，如入院時及術前的口頭宣教，宣傳欄、宣傳手冊等的知識普及，及時對患者進行探討評估，根據評分結果、主訴及肢體語言、生命體征等進行綜合評估。給予超前鎮痛、按時止痛等治療，術后連續觀察術后72h,前48h由麻醉醫師根據患者的體重計算止痛泵劑量（如NS100ml+氟比洛芬酯100mg+鹽酸托烷司烷注射液10mg+枸櫞酸舒芬太尼0.05μg/kg/h），并在患者蘇醒前持續以2ml/h的速度泵入止痛，如止痛效果不佳，可間斷加量0.5ml/次/15min；48h后不能進食以地佐辛肌注為主；能進食后改為氨酚羥考酮Q6h5mg-10mg口服止痛。止痛效果不佳且評分＞6分時，給予強阿片類藥物治療。口服止痛藥后1h、肌注或靜注用藥后30min再行疼痛評估。全程融入非藥物治療，通過對患者的心理干預和人文關懷，從而減輕因手術帶來的疼痛。

1.3 評價指標

比較實驗組與對照組術后12h、24h、48h、72h的疼痛評分，患者滿意度，術后初次下床活動時間、腸道通氣時間。

1.4 數據分析

選用SPSS19.0軟件，計數資料采用卡方檢驗進行比較，計量資料采用t檢驗或Fisher確切概率法進行計算。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者在術后疼痛評分、患者對疼痛控制的滿意度的比較

試驗組患者術后12h、24h、48h、72h的疼痛評分均小于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。試驗組患者對疼痛控制的滿意率高于對照組，差異有統計學意義（92%比68%，P＜0.01）。

表1 兩組患者術后疼痛評分的比較（均數±標準差）

表2 兩組患者對疼痛控制滿意率的比較

表1采用面部表情評分量表（Faces pain Scale,FPS）進行評估，表2則通過麻醉效果滿意評分表和患者滿意度進行評估。

2.2 兩組患者術后首次下床活動時間、腸道通氣時間的比較

試驗組患者在首次下床活動時間和腸道通氣時間方面均早于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表3 兩組患者術后首次下床活動時間、腸道通氣時間的比較

3 討 論

隨著醫學模式的改變，在醫療工作中，醫務工作者不僅要重視疾病治療的效果，更應重視提高患者的生活質量。術后疼痛以及癌癥疼痛越來越受到醫務工作者的關注，越來越多的研究表明，疼痛管理不僅可以減輕患者的痛苦，還可以促進患者圍手術期的康復[6-8]。

本研究的主要研究對象為老年肝癌患者。由于老年患者多伴有如糖尿病、高血壓、冠心病等基礎疾病，且對疼痛耐受較差，因此，良好的疼痛管理對老年患者顯得尤為重要。有文獻指出[9],術后疼痛分成兩階段，初期疼痛因手術創傷所致，后期因脊髓傳導傷害性刺激出現感覺傳遞變化導致脊髓背角神經元增強所致。超前鎮痛能于傷害性刺激前進行鎮痛，能降低手術對中樞神經元的刺激作用，以此減輕術后疼痛[10-11]。本研究所采用的超前鎮痛、按時止痛、多模式鎮痛相結合的止痛措施，就是通過規范化疼痛管理，事先干預以防中樞敏感化，以此減輕術后疼痛。疼 痛會影響術后早期活動，延遲下床時間 ；影 響 腸 功 能 恢復；加大靜脈血栓形成的風險；影響患者情緒，使其出現焦慮、抑郁；導致免 疫 力下降及 其 帶來的不良后果 ， 如 延 緩 傷 口愈 合 、 增 加 術 后 感 染 風險等；延長住院時間，增加再入院風險。另外，鎮痛效果不佳時，有很大一部分患者會出現慢性疼痛。

根據本研究結果，我們認為規范化疼痛管理相比傳統的常規疼痛管理優勢明顯。術 后規范化疼痛管理是ERAS 的 重 要環 節 ， 而 “ 手 術 無 痛 ” 被 視 作 ERAS 的終 極 目 標 之一[12]。要做好規范化的疼痛管理，必須要加強疼痛管理的小組成員培訓，轉變“按需給藥”“能忍則忍”的傳統觀念。歐美部分國家，疼痛管理專業組成人員已由麻醉師為主體轉變成以護士為主體,護士在疼痛管理中發揮的作用越來越大，護士既與患者接觸最頻繁，又是疼痛管理的實施者，所以對護士疼痛管理的培訓不容忽視[13],而在國內疼痛作為第五生命體征也逐步被關注。在研究中，我們還發現老年肝癌患者由于受中國傳統文化的影響，家庭觀念比較強，對于愛與歸屬的需求也比年輕患者要強烈，家人的陪伴、肢體的撫摸、患者間的交流、護士對患者的心理干預等非藥物性治療效果也優于年輕患者，因此對于老年肝癌患者，在規范疼痛管理的同時，還要做好患者和家屬的人文關懷。