構建康復護理專科質量敏感指標降低住院吞咽障礙患者Ⅱ Ⅲ Ⅳ級誤吸發生率

張秀華，何亭亭，邵 群，吳飛飛，王金鳳，倪萍萍，葛 萍*

（青島大學附屬醫院西海岸院區 康復醫學科，山東 青島 266500）

1 資料與方法

1.1 一般資料

取本科室2018年5月至8月所有住院吞咽障礙患者作為對照組，調查誤吸發生率的現狀值為Ⅱ級誤吸發生率為5.4‰；Ⅲ級及以上誤吸發生率為2.9‰；選取2018年9月至12月所有住院吞咽障礙患者作為干預組，采用敏感指標監測方式預防誤吸。兩組患者在年齡、性別、意識水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

責任護士對新入院的患者使用洼田飲水試驗評估患者吞咽障礙級別，如結果為“可疑”及“異?！闭?，再進行“誤吸風險評估”和“誤吸分級評估表”評估，對評估結果為“重度風險”和“2級”以上者進行健康宣教及落實相應的護理措施。

“誤吸風險評估”評估要求：首次評估：新入院（轉入）8 h內完成評估。再次評估：（1）病情變化（醫囑變更為流質飲食、醫囑停止留置胃管）；（2）重度風險患者（評分≥19分）：每日白班評估1次；中、低度風險（評分10-18分），每周評估1次。

1.2.1 吞咽障礙級別的評估 采用洼田飲水試驗，指導患者兩三口飲一茶匙水，若無任何問題，用藥杯盛30ml水要求患者喝下，詳細記錄喝水時間、情況及細節。情況：5s內1次性喝完，無嗆咳為1級；分2次以上且在5s以上喝完，未發生嗆咳為2級；可1次喝完，且伴有不同程度的嗆咳為3級；分2次以上喝完，且伴有不同程度的嗆咳為4級；患者被嗆住，不能夠1次性喝完為5級。5級患者屬吞咽功能困難者，需留置胃管。

1.2.2 評估誤吸風險評估 采用患者誤吸風險評估表，10-12分、13-18分、19-23分分別為低、中、高度風險。

1.2.3 誤吸輕重分級：偶爾有誤吸，未見明顯并發癥為I級。對液體有明顯的誤吸現象，但可及時控制自身分泌物，且臨床上未見肺部炎癥及慢性缺氧癥狀為II級。經口進食流質或固體食物時出現誤吸，且間歇性出現肺炎或缺氧等臨床癥狀為III級。對液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有誤吸現象，嚴重危及生命安全，同時伴有不同程度的慢性肺炎或低氧血癥視為IV級。

1.3 監測指標

①誤吸傷害嚴重度Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級比率：統計每月住院患者誤吸發生傷害嚴重度Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的例次數與同期住院患者有記錄的誤吸傷害例次數。②住院吞咽障礙患者：包括所有住院有吞咽障礙的患者。

誤吸傷害某等級比率

“吞咽障礙”納入標準：（1）洼田飲水試驗評估結果為“可疑”者；（2）食管X線熒光透視檢查結果顯示環咽肌失遲緩；梨狀隱窩、會厭骨殘留；舌骨不能上抬；氣道有誤吸；排除洼田飲水試驗評估結果為“正?！闭?。

1.4 質量改進建議

對于誤吸風險為低風險的患者加強健康宣教，具體內容包括：

（1）食物性狀調整：①攝入液體調整：針對咽期啟動延遲飲水嗆咳者，加增稠劑將液體調稠，減少誤吸和嗆咳機會。②適當調整食物質地：質地柔軟，密度均勻；粘度適當，不易出現松散；可通過患者口腔、咽部及食道時容易發生變形，不易將食物殘留在口腔黏膜。③一口量的調整：選擇利于患者食團形成、食團向咽腔推送以及順利進入食管的一口量，一般進食一口量以5-20ml為宜。

（2）進食體位：患者取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，用枕墊起偏癱側肩部，輔助者在病人健側。其他意識清醒，能坐起的患者，鼓勵進食時取坐位。

誤吸風險中、重度風險患者，此類患者多需留置胃管，若患者為意識障礙的患者，尤其GCS評分＜9分及老年患者，鼻飼前進行翻身、吸凈呼吸道分泌物；喂養前檢查并確定胃管在胃內，床頭抬高≥30°，并在鼻飼結束后半小時內仍保持30°體位；采取適宜管徑大小的胃管進行鼻飼：成人可選擇14號胃管；采取低流速、勻速喂養方式進行鼻飼；每4 h測定胃內殘留量，胃殘留量＞200ml暫停鼻飼；檢查有無腹脹、反流等誤吸風險因素，聽診腸鳴音；機械通氣患者4 h測定氣囊壓力，維持在25-30㎝H20。

2 結 果

分別統計4個月的住院吞咽障礙患者的誤吸發生率，兩組Ⅱ、Ⅲ級誤吸差異顯著（P＜0.05）。

表1 兩組計數資料比較

表2 兩組各等級誤吸發生率（‰）比較

表3 兩組情況比較

3 討 論

患者發生誤吸可能造成的傷害嚴重程度不一，輕者發生嗆咳，重者可引起吸入性肺炎，甚至嚴重窒息而死亡[4]。敏感指標監測是護理質量管理的重要手段之一，通過住院吞咽障礙患者誤吸發生率敏感指標的監測，了解康復科誤吸各級發生率及傷害率。分析誤吸的原因，根據原因實施有效的預防措施，可以降低患者誤吸的風險及誤吸的發生率，保障患者安全。對患者誤吸風險的評估，可以幫助護理工作者建立患者分類管理的職業思維。預防患者發生誤吸，充分體現了護理工作對患者的責任和關懷。