胰十二指腸切除術患者術后腹瀉的風險預警護理

李 戀，魏寒梅，韓 娟，李 紅，楊 焰，陳 英

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院膽胰外科，湖北 武漢 430000）

胰十二指腸切除術（Pancreatico-duodenectomy，PD）由于手術方式復雜，切除范圍廣，消化道重建吻合口多，有較高的并發癥率及病死率。腹瀉就是其中一種較為常見的術后并發癥，常引起電解質紊亂，失禁相關性皮炎（Incontinence Associated De rmatitis，IAD）等問題，影響患者的預后。目前臨床對術后腹瀉的發生發展、治療診斷以及IAD護理知識仍有欠缺，并無統一標準，因此對護士進行腹瀉護理的繼續教育顯得尤為重要[1]。風險預警護理以預警管理思想為指導，及時發現與評估某個疾病或事件發生的高危因素，進行預防控制和矯正[2]，實施集束化護理措施，提高護理效率。依據該護理模式，我院膽胰外科自2017年1月開始對PD術后腹瀉的患者實施腹瀉風險預警護理，探索出適合腹瀉患者防治失禁性相關性皮炎發生的護理方法，獲得較為滿意的研究效果，現報道如下。

1 資 料

以我院膽胰外科收治的擬行胰十二指腸切除術的患者為研究對象。納入標準：①術前確診為壺腹部腫瘤或胰頭腫瘤，無手術禁忌，術后排便次數≥3次／d，或存在大便失禁或二便失禁；②年齡≥18歲，意識清楚，無精神疾病史；③入院前無二便失禁，入院時會陰部皮膚完整，無紅斑、皮疹及炎性反應。排除標準：①腹瀉護理干預＜4d患者出院或死亡；②嚴重認知障礙及精神疾病，各種原因不配合治療護理；③病情危重；伴有嚴重心肺功能障礙；術后合并出血、胰瘺等并發癥行二次手術者。共有符合納入標準的患者96例，將患者按住院時間分組：以2015年1月～2017年6月為對照組(48例)，以2017年1月～2018年6月為觀察組(48例)，兩組資料比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2 方 法

2.1 干預方法

兩組患者術后均返回膽胰監護室，給予重癥監護。包括心電監護，常規液體治療及基礎護理。對照組定時評估患者皮膚，幫助患者翻身，保持患者會陰部干燥及床單元的整潔。觀察組采用腹瀉風險預警護理。

2.1.1 成立術后腹瀉風險醫護小組及質控

建立術后腹瀉風險醫護小組，確立職責與管理目標。團隊由膽胰外科專科醫護共10人組成，包括主治醫生1人，住院醫生1人，高年資護師8人（對腹瀉護理興趣濃厚且臨床經驗豐富的責任護士)，護士長擔任組長，負責是成員培訓與護理質量監控。建立微信工作群，患者發生皮膚變化均需拍照保存，注明床號，姓名，發生時間，由責任護士發至群共享，觀察皮炎發展動態，以便留檔保存。小組成員為PD術后的患者及時進行腹瀉風險評估，皮膚評估及家屬相關知識的健康教育，制定并落實相關護理措施。由護士長與主治醫生共同制定培訓計劃與課程教材，制做術后腹瀉健康宣教資料，制定腹瀉護理查檢表。本小組所有人均通過腹瀉護理培訓，包括營養風險篩查，腹瀉管理，皮膚評估及新型敷料的使用，形成規范化護理流程。

2.1.2 腹瀉風險預警評估

針對入組的所有患者，評估患者腹瀉情況。腹瀉嚴重程度為分4度，Ⅰ度定義為大便次數＜4次/d，量＜500mL/d；Ⅱ度定義為大便次數每天4次～6次，每天500mL～1000mL，且稀而不成形；Ⅲ度定義為大便次數＞7次/d，量≥1000mL/d，呈稀水樣；Ⅳ度定義為腹瀉引起血流動力學改變，危及生命[3]。當患者排便次數≥3次/d，立即使用會陰皮膚評估工具（Perineal Assessment Tool，PAT）漢化版[4]評估患者發生失禁性皮炎的風險。該工具主要4個高危因素進行評估，包括刺激物的類型（大便／尿液）與強度（性狀）、刺激時間、會陰部皮膚狀況及其他影響因素（管飼營養、低白蛋白、有無感染或其他），評分標準采用Likert3點記分法，各子量表有1分（最差）到3分（最佳），總共4～12分，分數越高提示IAD的發生風險越大，PAT評分≥7分為高危人群[5]。發生IAD的嚴重程度分為3度，輕度（皮膚干燥完整、無水泡、邊界不清的粉紅或發紅區、觸診皮溫稍高、有燒灼感或疼痛）、中度（皮膚出現亮紅色、局部有破損、有時滲血滲液、有疼痛感）、重度（受損皮膚深紅或紫色，皮膚深暗患者呈現白色或黃色、出血、水皰與滲出）[6]。責任護士動態評估皮膚變化，記錄發生失禁性皮炎的時間及嚴重程度，并將結果告知患者及家屬。高危患者風險評估表，由組長進行查檢、總結。組長和主治醫生根據每例患者的腹瀉病因、PAT評分預測患者病情變化，以非懲罰的方式與責任護士溝通，制定個體化的護理流程，實現護理方案的不斷修正，護理質量的持續改進。

2.1.3 護理措施

(1)對腹瀉的患者，密切觀察生命體征，尿量的變化。及時記錄患者腹瀉的次數、糞便量、顏色、性質，正確留取糞標本，必要時多次做細菌培養及涂片找真菌。仔細詢問腹瀉的誘因，腹瀉是否與疾病手術因素有關，調查患者腹瀉是否與腸內營養的不耐受有關，統計患者使用抗生素治療的情況。患者使用營養藥后出現腹瀉，且停藥后腹瀉明顯減少者。患者先禁食，從靜脈補充營養。當腹瀉次數＜3次/d，量＜300ml/d時，指導患者開始進食予易消化，堅持少量多餐，進食溫和性食物，避免刺激性、過敏性、高滲性食品以及過冷、過熱、產氣性食物。根據腹瀉情況，調整飲食并逐漸過渡到正常的飲食[7]。不能進食者且行腸內營養的患者，嚴格按照腸內營養的輸注原則，注意“六度”（溫度，速度，濃度，清潔度，角度，舒適度）[2]。患者因身體素質不能耐受灌腸劑或腸道敏感等原因，在早期灌腸后產生腹瀉，及時給予緩瀉劑，觀察腹瀉的量，性質，顏色，在導瀉劑的選擇上，盡量避免刺激性藥物，如大黃，番瀉葉等。對腹瀉嚴重者，遵醫囑使用止瀉藥，對于無細菌感染，腹瀉次數較少的患者，觀察3～5d。若無效給予洛哌丁胺(易蒙停)和雙歧桿菌片治療。對有腸道細菌感染者，口服喹諾酮類抗生素。對有真菌感染者，改廣譜抗生素為窄譜抗生素，并口服伊曲康唑(斯匹仁諾)。對于上述治療措施效果不佳出現慢性腹瀉的患者，加用胰酶片口服治療，腹瀉亦能明顯緩解[8]。

(2)對發生失禁性皮炎的患者，評分不同，護理措施不同。①對輕度失禁性皮炎的患者，先用無紡布蘸溫水清洗局部皮膚，再待干后在肛周涂抹美寶濕潤燒傷膏，也可以使用鞣酸軟膏，以滋潤皮膚。②對中度及重度失禁性皮炎的患者，先用生理鹽水沖洗，必要時徹底清創去除壞死組織，拭干后噴灑生長因子，噴涂范圍超過破損范圍1cm，噴涂距離10cm，后使用人工皮覆蓋傷口。若傷口靠近肛周，不易使用人工皮時先使用造口粉[9]，均勻撒在破損皮膚表面，形成一層粉膜，待皮膚吸收干燥后厚涂氧化鋅油劑，氧化鋅油劑可防止尿液，大便及腸液浸漬皮膚，有研究表明云南白藥對滲血滲液型皮損有較好療效。同時，盡量保持患者呈側臥位，避免受損皮膚受壓，間隔2h翻身1次，使受損皮膚暴露空氣中，注意保暖及保護隱私。如果腹瀉達到Ⅱ度以上，患者完全失控或需要他人提醒時可使用肛管或是一件式造口袋收集糞便，需根據大便量及時進行更換，加強巡視，以免堵塞管道，防止管道脫落，當患者三天未出現腹瀉時或是大便量明顯減少時，可取下肛管或是造口袋[10]。為減少尿液刺激，必要時對小便失控患者留置導尿或尿套。當患者皮膚持續滲液發紅時，給予微波10-15分鐘照射，促進肉芽組織生長。在失禁性皮炎好發部位如腹股溝，男性陰囊，大腿內側及后臀等部位加用紗布，棉墊或棉布片，防止皮膚悶濕，必要時使用吹風機除濕，暴露局部[11]。

(3)質量控制建立針對高危患者的預報告制度，對腹瀉高危患者在交班本上，護士站特殊記事板上做明顯標記進行每天交班，每班對高危患者加強巡視，在護理記錄單上詳細記錄患者腹瀉情況及皮膚狀態。必要時拍照記錄，拍照時比對壓瘡尺做好對照，上傳工作微信群。護士長在每天的早晚交接班時質控護理措施的落實情況，檢查預防性護理措施的有效性和針對性，給予指導。

3 觀察指標

IAD的發生情況，每天由預警小組成員觀察PD術后腹瀉患者會陰部皮膚情況特別是大腿間皮膚皺褶處有無新生紅斑、紅疹、皮膚破損等[2]，判斷有無發生IAD，發生時間及嚴重程度的分型。

采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、x2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。比較兩組失禁性皮炎的發生率、發生時間及嚴重程度，見表2

表2 兩組IAD發生率，發生時間，及嚴重程度比較

4 結 論

胰十二指腸切除術后發生腹瀉的原因可能有:術后腸麻痹;消化道重建使未經濃縮的膽汁刺激腸道;術后胰液分泌減少刺激腸蠕動;術后大劑量使用廣譜抗生素，鼻飼腸外營養不當，使用抑酸劑[7]。胰十二指腸切除術后腹瀉持續時間長，大便性質稀薄，若不及時進行護理干預，糞便持續刺激會陰部及肛周皮膚，導致IAD的發生，對術后出現二便失禁或大便次數≥3次/d的患者即視為發生IAD 的高危人群，從相關危險因素來分析，營養不良、老年患者及長期臥床是發生IAD的主要危險因素。本科室自2017年1月起對腹瀉患者逐步實施集束化護理措施，識別風險環節，對患者的受損皮膚進行動態的觀察和評估，護理的重點從事后把關移到事前預防，把風險因素消滅在萌芽狀態，減少工作的盲目性與被動性，嚴格無菌操作，增強患者的自我防范意識[12]，宣傳良好衛生習慣的重要性，嚴格執行手衛生，防止醫源性交叉感染，尤其是加強對抗生素的臨床監控，效果令人滿意。

此次研究顯示，對于胰十二指腸切除術后患者出現腹瀉的患者，采取風險預警護理風險顯著降低IAD。但本研究納入科室相對局限，對照組樣本是通過回顧性方法選取的，會導致一定的偏倚。納入的護理措施尚不全面，腹瀉的分類國內無相關資料，因此未做校標關聯效度。