中藥祛腐生肌分期換藥法對肛瘺術后創面愈合臨床研究

張培，鄭國佩，黃萍

（上海市黃浦區香山中醫醫院，上海200020）

肛瘺是指直腸肛管與肛周皮膚之間的異常管道，常由肛門直腸膿腫自行破潰或手術切開引流后所致，肛腺感染為主要發病原因。2017年9月至2019年9月，我科以中醫基本理論為指導，對肛瘺術后創面采用中藥祛腐生肌分期換藥，與慶大霉素紗條換藥作對照，觀察術后創面愈合情況，從而探索并驗證一套療效確切的，具有中醫特色的肛瘺術后換藥法，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年9月～2019年9月收治的肛瘺手術后患者66例，隨機分為2組。研究組男30例，女4例；年齡22-54歲，平均（39.65±7.25）歲；創面面積0.7-11.25cm2，平均（2.34±1.96）cm2；對照組男28例，女4例；年齡25-61歲，平均（37.91±8.63）歲；創面面積0.8-13.2cm2，平均（2.78±2.37）cm2。兩組間性別、年齡、創面大小等無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究項目經本院倫理委員會批準，患者知情并已簽署知情同意書。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準肛瘺診斷標準[3]：按照2002年由中華中醫藥學會肛腸分會根據瘺管位置高低制定的分類標準，以外括約肌深部劃線為標志，瘺管走向經過此線以下為低位肛瘺，在此線以上為高位肛瘺。

1.2.2 納入標準年齡18～65周歲，我院肛瘺手術患者；術后創面最寬處≤2.5cm，距肛緣距離≤7cm，創面面積≤17.5cm2；既往無肛腸疾病手術史，或肛門形態和功能異常；無造血系統及心腦血管疾病；無糖尿病等代謝性疾病；簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準合并糖尿病，凝血功能障礙、肝腎功能異常；伴有潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結核等；對中藥制劑過敏者及妊娠期婦女。

1.3 治療方法

2組患者術后第1天起每日便后溫水清洗，創面常規用生理鹽水棉球清潔，清除創面上的異物、糞便及分泌物。

1.3.1 研究組予中藥紗條分期換藥。藥物組成：紅油膏（凡士林300g、九一丹30g、東丹4.5g），海浮散（乳香30g、沒藥30g），生肌散（石膏30g、血竭9g、乳香9g等）均由我院制劑室提供。根據創面的大小選擇合適的紗條，（紗條制備：用無菌剪刀對滅菌脫脂紗布裁剪，裁成大小不同3種規格的紗條，分別為13cm×1cm、13cm×1.5cm、13cm×2cm，將紅油膏均勻涂抹至紗條上，然后均勻撒上海浮散、生肌散制備成2種不同的中藥紗條，將制備好的中藥紗條放置于無菌罐中備用）。對創面進行分期用藥,初中期選擇海浮散紗條，用消毒棉簽將中藥紗條沿著切口的方向引導填塞于創面底部，無菌紗布覆蓋固定，每日換藥一次。后期腐肉脫落后改予生肌散紗條換藥,可隔天換藥一次至創面愈合。

1.3.2 對照組 予慶大霉素（由西安漢豐藥業有限責任公司生產，批號H61023702）紗條換藥。換藥方法參照研究組。

1.4 觀察指標

1.4.1 創面愈合率以術后第1天換藥的創面面積為原始面積，分別測量術后第7、14、21天創面最大長和寬，計算面積，公式為：創面愈合率[4]=（原始面積－目前面積）∕原始面積×100%。創面面積計算方法[5]：將透明薄膜緊貼于創面上，用記號筆描繪出創緣，再將透明薄膜平鋪于心電圖紙上，計算面積大小，若超過半格則算一格，不足半格則不算。

1.4.2 創面愈合時間以術后開始換藥至創面完全上皮化愈合所需的時間表示。

1.4.3 肛門功能評估在患者創面愈合后采用Wexner量表[6]評分對患者肛門功能進行評價。評估肛門對腸液、腸氣、稀便及成形大便的控制能力。0為正常，20為完全失禁。見下表1

表1肛門Wexner量表

1.4.4 隨訪復發率于換藥結束后的第2個月及4個月進行隨訪觀察后統計復發情況。

1.5 療效判斷標準

參照《中醫病癥診斷療效標準》[7]進行療效評價：①痊愈：創面上皮完全覆蓋，疤痕結實，經一周觀察創面未再發生潰爛；②顯效：創面縮小＞75%，癥狀緩解，肉芽組織新鮮；③好轉：創面縮小25%～75%，肉芽組織較新鮮，癥狀改善；④無效：創面雖較前新鮮，但縮小＜25%，少量肉芽，癥狀未有所緩解。

1.6 統計學方法

統計軟件為SPSS21for windows，采用FAS和PPS兩種數據集。安全性指標采用SS集分析。各療效指標采用α=5%的檢驗水準進行雙側檢驗，以P＜0.05作為有顯著性統計學意義。

2 結果

2.12組術后創面愈合率比較見表2

2.22組創面愈合時間、肛門功能評分比較見表3

2.32組創面復發率比較見表4

3 討論

3.1 辯證分期施藥原理

機體創面修復是一個復雜的過程。中醫學認為肛瘺術后創面為刀刃所傷，肌膚受損致脈絡離斷。肛瘺術后患者的病機可概括為“瘀、腐、虛”。三者互為因果交互。由瘀致腐，由腐致瘀，久瘀必虛。創面初期局部氣血受阻，經絡阻滯；中期滯瘀未盡；后期正氣虧虛，氣血虧耗，經絡漸通而尚未充盈流暢，故新肉難生，致創面難以愈合[8]。祛腐生肌法是傳統醫學中常見的中醫外治方法[9]。我科以中醫基本理論為指導，祛腐生肌為治療原則，根據肛瘺術后病機特點，結合中醫辨證根據創面所處的不同時期以相應中藥換藥。本研究應用的紅油膏祛腐生肌；乳香通經消腫；沒藥散血祛瘀定痛；石膏清熱燥濕；血竭生肌斂瘡；諸藥合用，共奏祛腐生肌，消腫止痛，疏通經絡，生肌斂瘡之功效。

3.2 中藥紗條換藥優勢

肛瘺疾病由于肛門部位的特殊性，術后創面基本不予縫合或部分縫合，呈開放性，創面常需3w～6w愈合。患者組織再生能力弱易使手術創面愈合緩慢，而創面假性愈合則易致瘺管復發。因此術后創面換藥顯得尤為重要,甚至決定了手術的最終成敗。我們應用消毒棉簽將中藥紗條沿著切口的方向引導填塞于創面底部，起到支撐的作用，避免創面過早粘連閉合，創面外端留出一部分紗條，達到持續引流，中藥紗條保留至次日清晨，隨著每日排便紗條可自行脫落，在一定程度上減少了取出敷料時再次機械性損傷，患者疼痛感降低。

表2兩組在不同時間點對創面愈合率的重復測量資料的方差分析

由表2 可見，通過兩因素重復測量資料的方差分析，Manuchly球形度檢驗P=0.188＞0.05，滿足球形假設，且不同組別、時間點及其交互作用均有統計學差異（P＜0.05），可認為治療組對創面愈合率優于對照組；換藥時間對創面愈合率也有影響，隨著換藥天數的增長，創面愈合率逐漸上升；不同組別和天數之間存在交互效應，隨著換藥天數的增長，研究組較對照組對創面愈合率影響更大，愈合更快。

表3愈合時間、肛門功能評分比較

由表3可見，兩組愈合時間、肛門功能評分有統計學差異（P＜0.05），可認為研究組療效優于對照組。

表4創面復發率比較

由表4可見，治療2月后，兩組均未出現復發情況，兩組療效有統計學差異（P＜0.05），可認為研究組療效優于對照組；治療4月后，兩組療效有統計學差異（P＜0.05），可認為研究組療效優于對照組。

4 小結

本研究結果發現，術后換藥第7、14、21天，治療組對創面愈合率優于對照組，創面愈合時間短于對照組（P＜0.05），表明祛腐生肌換藥法可達到收斂創面、促進創面愈合的效果且換藥時間對創面愈合率也有影響，隨著換藥天數的增長，創面愈合率逐漸上升；不同組別和天數之間存在交互效應，隨著換藥天數的增長，研究組較對照組對創面愈合率影響更大，愈合更快。肛門功能評分及創面愈合后2個月、4個月復發率均低于對照組（P＜0.05），表明通過此換藥法可減少瘢痕形成，保護肛門功能，降低復發率。因此中藥祛腐生肌換藥法應用于肛瘺術后創面愈合的治療中，效果是十分肯定的。綜上所述，中藥祛腐生肌換藥法能縮短創面愈合時間，減少瘢痕形成，保護肛門正常功能，降低復發率，值得臨床推廣應用。