持續腎臟替代治療兒童膿毒性休克效果及護理

鮑慶玲

（佛山市婦幼保健院，廣東佛山528000）

膿毒癥是由于感染所引起的全身炎癥反應綜合癥，膿毒性休克指全身性感染伴器官功能障礙，患者組織低灌注，血壓偏低，死亡率較高[1]。目前，連續性腎臟替代治療已經成為膿毒癥救治的支柱療法，能夠清除患者血液中炎性細胞因子以及代謝廢物，糾正內環境紊亂，提高了急重癥搶救水平[2]。然而，連續性腎臟替代治療是一種有創傷性的治療手段，病情危重且變化大，因此輔以針對性的護理干預措施同樣也是是診療工作中的重點之一。本研究對持續腎臟替代治療膿毒性休克兒童采取針對性的綜合護理干預措施，旨在改善患者預后，降低不良反應的發生，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年5月-2017年3月本院60例持續腎臟替代治療膿毒性休克患兒進行觀察研究，根據護理方式分為觀察組、對照組，每組各30例。觀察組患者中，男16例，女14例；年齡2-13歲，平均（8.21±1.39）歲；入院時APACHEII評分18-24分，平均（21.21±1.75）分；腹腔感染17例，肺部感染10例，胰腺炎1例，皮膚感染2例。對照組患者中，男17例，女13例；年齡2-12歲，平均（8.29±1.54）歲；入院時APACHEII評分18-25分，平均（21.29±1.92）分；腹腔感染16例，肺部感染12例，胰腺炎1例，皮膚感染1例。兩組患兒一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

（1）符合美國胸科醫學會與危重病醫學會膿毒性休克診斷標準[3]；（2）采用持續性腎臟替代治療手段；（3）患兒有明確的感染灶和全身炎癥反應綜合癥；（4）住ICU時間72小時以上；（5）經醫院倫理委員會通過，患兒家屬知情并同意。

1.3 排除標準

（1）合并急性心肌梗死或腦梗死患兒；（2）由于器官移植或者其他系統性疾病，需應用免疫抑制劑患兒；（2）留置動、靜脈導管禁忌患兒；（3）活動性胃腸道出血患兒；（4）腦死亡狀態患兒；（5）臨床資料不全。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組行常規護理措施，進行臨床持續性替代治療護理措施以及急重癥病情對癥護理措施，密切關注患兒生命體征和神志變化，進行持續性的心電監護，詳細記錄患兒相關指標。

1.4.2 觀察組在對照組的基礎上行針對性的綜合護理干預措施，成立持續性替代治療綜合護理小組，小組成員包括護士長和責任護士，小組成員均已進行規范化的教育培訓，并經考核合格。

1.4.2.1 持續腎臟替代治療前護理措施

1.4.2.1.1 儀器準備做好相應監護設備以及搶救藥物準備，嚴格控制入室人員，避免不必要的設備碰撞導致的機器報警以及誤停。仔細核對各電源線的連接與固定，雙人核對以保證管道連接的準確性并予以妥善固定，防止管道發生扭曲、擠壓甚至斷開，連接患兒之前先進行試機。

1.4.2.1.2 置換液質量控制持續性腎臟替代治療所用置換液必須保證無菌、無致熱源，以現配現用為原則，嚴格把控質量。

1.4.2.1.3 管路預沖采用含肝素的生理鹽水浸泡管路以及濾器，防止管路堵塞，采用生理鹽水充分預沖管路以及濾器。

1.4.2.2 持續腎臟替代治療中護理措施

1.4.2.2.1 容量控制護理持續性腎臟替代治療前均予以擴容，并采用血管活性物質來維持血液動力學的穩定，因此，治療過程中應嚴密監測患者血液動力學指標以及體液狀況以及中心靜脈壓的變化，保持治療過程中液體平衡，并根據患兒血壓變化調節儀器參數，防止由于超濾過多導致血壓低，輸入量過多導致心力衰竭或肺水腫，及時抽取血標本，同時依據醫囑及時調整置換液的配方。

1.4.2.2.2 出血與凝血觀察密切關注患兒凝血功能，觀察有無出血傾向以及全身皮膚有無皮下出血點和深靜脈穿刺口是否存在滲血現象，注意血濾器顏色、血路管道的張力以及是否有血凝塊出現，適時調整抗凝劑的用量。

1.4.2.2.3 體溫保持膿毒癥患兒存在外周循環障礙，可能有肢體溫度下降的狀況，同時當置換液流量較大時，由機器加溫保持的實際溫度可能較設定溫度低，引起患兒出現寒戰，因此，在保持室溫的前提條件下，置換液需通過預熱，并做好患兒皮膚的保暖。

1.4.2.3 持續腎臟替代治療后護理措施

1.4.2.3.1 封管護理使用生理鹽水沖洗導管內殘留的血液，通過肝素生理鹽水封管液進行脈沖式正壓封管，采用無菌肝素帽進行封口，并使用無菌紗布覆蓋，固定好置管口以及導管以防止滑脫，觀察患兒是否出現滲血、滲液以及紅腫和全身反應。

1.4.2.3.2 營養支持通過胃腸道以及靜脈補充營養以及熱量，通過胃管內注入營養豐富的高蛋白質流食，根據患兒身體狀態，酌情給予胃腸道外三磷腺苷、氨基酸、葡萄糖等。

1.5 觀察指標

（1）比較兩組患兒臨床轉歸情況。（2）比較兩組患兒機械通氣時間、血管活性藥物使用時間以及ICU住院時間。（3）比較兩組患兒護理干預前后營養狀態，參照Kalantar Zadeh營養不良-炎癥評分（MIS），從相關病史、體格檢查、體質量指數以及實驗室指標4個方面共10項指標進行評估，總分為30分，得分越高營養不良可能性越大[4]。（4）比較兩組患兒并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件分析，臨床轉歸以及并發癥發生比較采用卡方檢驗，患兒臨床機械通氣、血管活性藥物以及ICU住院時間和MIS評分組間比較通過t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床轉歸情況比較

觀察組30例患兒中22例臨床癥狀好轉，轉入普通病房，7例患兒由于多臟器衰竭死亡，1例患兒由于家屬放棄治療死亡。對照組30例患兒中21例臨床癥狀好轉，轉入普通病房，9例患兒由于多臟器衰竭死亡。兩組患兒臨床轉歸情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患兒機械通氣、血管活性藥物使用以及ICU住院時間比較

觀察組患兒機械通氣、血管活性藥物使用以及ICU住院時間均較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患兒干預前后MIS評分比較

兩組患兒干預后MIS評分均較干預前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。表1兩組患兒機械通氣、血管活性藥物使用以及ICU住院時間比較（±s）

ICU住院時間（d）觀察組3040.05±10.1197.86±9.3810.59±3.26對照組3048.37±13.07102.97±9.9512.25±3.07 t組別n機械通氣時間（h）血管活性藥物使用時間（h）2.7582.0472.030 P＜0.010.0450.047

表2兩組患兒干預前后MIS評分比較（±s，分）

表2兩組患兒干預前后MIS評分比較（±s，分）

組別n MIS評分干預前 干預后觀察組309.75±1.858.89±0.75對照組309.74±1.769.25±0.56 t 0.0212.107 P 0.9830.040

2.4 兩組患兒并發癥發生情況比較

觀察組患者并發癥發生率13.33%低于對照組并發癥發生率36.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3兩組患兒并發癥發生情況比較

3 討論

膿毒性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合癥，若不能及時逆轉休克，將導致組織缺氧、代謝紊亂、細胞損害甚至臟器衰竭，死亡率較高[5]。持續腎臟替代治療兒童膿毒性休克通過吸附與過濾來清除部分中大分子促炎以及抗炎因子，調節全身炎癥反應和抗炎反應平衡，改善免疫功能，改變液體分布狀態，維持內環境穩定，是處理膿毒性休克的重要手段[6]。

持續腎臟替代治療屬于有創治療，對患兒損傷較大，為滿足患兒在治療與護理過程中的綜合需求，為提高治療效率，確保危重癥患兒順利完成治療，本研究對患兒實行針對性的綜合護理措施，為患兒提供更為系統全面的服務，研究發現針對性綜合護理干預較常規護理模式臨床應用價值更高。

本研究中患兒觀察組患兒機械通氣、血管活性藥物使用以及ICU住院時間均較對照組短，針對性綜合護理干預采取嚴格的細節管理措施，減少了對患兒病情不利的風險源，為患兒恢復和預后提供了有利條件，效果顯著。持續腎臟替代治療患兒處于高代謝高熱量消耗狀態，治療清除毒素的同時，將部分營養物質也清除，針對性綜合護理干預措施增強患兒營養支持，患兒MIS評分明顯降低，且效果優于對照組，黎爭等[7]研究結果支持本結論。膿毒癥患兒凝血功能異常，血小板減少，表現為促凝物質分泌責增加，繼發性纖溶亢進，凝血物質消耗較大，可能引起出血或彌散性血管內凝血等，針對性綜合護理干預措施加強出血與凝血護理，關注管路通暢性，患兒并發癥發生率較對照組低。

綜上所述，對持續腎臟替代治療膿毒性休克兒童實施針對性綜合護理干預措施，有利于改善患兒預后，降低并發癥發生率。