比較99mTc-EHIDA SPECT/CT肝膽動態顯像各時相診斷價值

杜曉光，王 旭,王 卓，謝新立，王瑞華，韓星敏

(鄭州大學第一附屬醫院核醫學科 河南省分子影像醫學重點實驗室，河南 鄭州 450052)

99m锝-二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸(99mTc-two ethyl iminodiacetic acid，99mTc-EHIDA)肝膽動態顯像是診斷及鑒別診斷嬰兒先天性膽道閉鎖(biliary atresia, BA)、嬰兒肝炎綜合征(infant hepatitis syndrome， IHS)、膽總管囊腫、膽汁漏等多種肝臟和膽道疾病的常用核醫學檢查方法[1-4]，其缺點是檢查耗時過長，常需24 h。本研究回顧性分析近年在我院接受肝膽動態顯像的肝膽疾病患者資料，比較不同時相肝膽動態顯像診斷肝膽疾病的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2018年1月在我院接受99mTc-EHIDA肝膽動態顯像的387例肝膽疾病患者，男209例，女178例，年齡3天～64歲，中位年齡255天，其中0～1歲281例，>1～4歲37例，>4～11歲15例，>11～17歲6例，>17～60歲47例，>60歲1例, 分為排泄正常組(n=65，注射99mTc-EHIDA后60 min腸道顯像)和排泄異常組(n=322，注射99mTc-EHIDA后60 min腸道未顯像)。排泄異常組中BA 127例，IHS 108例，膽總管囊腫62例，膽汁漏25例；排泄正常組均為非肝膽系疾病或肝膽系疾病痊愈者，其中IHS痊愈25例，膽汁漏痊愈5例，生理性黃疸17例，甲狀腺功能低下9例，視網膜病變5例，先天性幽門肥厚癥2例，21-三體綜合征2例。所有病例均經病理學或臨床綜合資料確診。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Symbia T16型或GE Discovery NM/CT670 SPECT/CT機，配置低能高分辨平行孔準直器。囑患者空腹4 h以上，靜脈注射顯像劑99mTc-EHIDA(由中國原子高科股份有限公司提供)，嬰幼兒及兒童注射劑量為7.4 MBq/kg體質量，成人為185～370 MBq/kg體質量。注射99mTc-EHIDA后，于早期相(5、10、20、30、45、60 min)及延遲相(2、4、6、24 h)行腹部前位平面顯像。如6 h時出現疑似腸道排泄或疑有腹部放射性污染、排泄通道異常等需要鑒別，則加行SPECT/CT融合顯像；對早期相腸道即出現放射性分布者，根據顯像情況最多延遲至2 h再檢查1次，以觀察腸道放射性分布的動態變化；對24 h腸道持續不顯影者，行苯巴比妥介入實驗后次日再行檢查。平面顯像矩陣256×256，能峰140 keV，窗寬15%；斷層采集時，雙探頭各旋轉180°，每旋轉6°采集1幀圖像，每幀采集20 s，矩陣64×64，能峰140 keV，窗寬15%；之后在相同部位進行低劑量CT掃描，采集完成后用后處理軟件進行同機融合。

1.3 圖像分析 由1名核醫學醫師分析圖像并做出初步診斷，另1名核醫學主任醫師審核并確定診斷。對排泄正常組患者，如99mTc-EHIDA注射后60 min內(早期相)腸道顯影，2 h(延遲相)時顯像劑沿腸道向下運行，顯影減淡，表示排泄通暢，早期相和延遲相影像學表現一致，否則為表現不一致。對于排泄異常組，以病理學或臨床綜合資料最終診斷為金標準，計算肝膽動態顯像延遲相(2、4、6、24 h)不同時段對病變的檢出率。診斷標準：臨床可疑嬰兒先天性BA或IHS，延遲相腸道出現放射性分布，則診斷為IHS；如延遲相腸道未見放射性分布，苯巴比妥介入實驗后延遲相腸道仍未見放射性分布，則診斷為嬰兒先天性BA；對臨床疑診膽總管囊腫患者，如早期相腸道未見放射性分布，膽總管內逐漸可見放射性濃集且消退緩慢，SPECT/CT斷層融合顯像示膽總管結構有囊腫表現，則診斷為膽總管囊腫；對臨床疑膽汁漏患者，早期相或延遲相腹腔內、腸道外均出現放射性分布，則診斷為膽汁漏。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。對排泄正常組，統計早期相與延遲相影像表現一致與不一致的患者例數；對排泄異常組，采用χ2檢驗比較延遲相2 h與4 h、4 h與6 h、6 h與24 h對肝膽疾病檢出率的差異，并經Bonferroni校正，P<0.008為差異有統計學意義。

2 結果

排泄正常組65例中，62例早期相與延遲相影像表現一致(圖1)，3例早期相疑似排泄通暢，延遲相排除體表放射性污染后顯示為排泄通暢。排泄異常組322例中，延遲相2 h與4 h、4 h與6 h對嬰兒先天性BA(圖2)、IHS(圖3)、膽總管囊腫(圖4)檢出率差異均有統計學意義(P均<0.008)，延遲相6 h與24 h對嬰兒先天性BA、IHS、膽總管囊腫檢出率差異均無統計學意義(P均>0.008)；延遲各時相對膽汁漏的檢出率均較高，2 h與4 h、4 h與6 h、6 h與24 h比較差異均無統計學意義(P均>0.008)，見表1。

3 討論

99mTc-EHIDA肝膽動態顯像可顯示放射性示蹤劑被肝臟攝取、分泌及通過膽道系統排泄至腸道的完整過程，靈敏度高，輻射量小，清除速度快，安全無創，是臨床較常用的影像學檢查方法之一，目前廣泛應用于診斷和鑒別診斷新生兒、嬰幼兒BA與IHS。研究[5-7]報道，99mTc-EHIDA平面顯像的靈敏度、特異度、準確率相對較高，雖然某些情況下也可出現假陽性結果，但通過改進顯像方法，如苯巴比妥鈉介入實驗[8]、對高膽紅素血癥者使用99mTc-MIBI顯像劑[9]、增加SPECT斷層顯像等，可改善診斷效能。近年，SPECT/CT實現了SPECT功能圖像與CT解剖圖像的同機融合，解決了SPECT圖像分辨率低和定位困難的問題，且CT除已實現圖像的衰減校正和定位的功能外，還增加了輔助診斷作用，可提供更全面、準確的信息。診斷和鑒別診斷新生兒、嬰幼兒BA與IHS時，出現疑似腸道排泄或不易與放射性污染鑒別等情況時，低劑量CT與SPECT的融合可有效減少漏診、誤診。在診斷膽總管囊腫等肝外阻塞性黃疸方面，SPECT/CT融合顯像可同時觀察膽汁排泄的動態過程和肝膽代謝通道各部位的結構，提高了診斷準確率。在診斷膽汁漏方面，SPECT/CT融合顯像技術可清晰顯示帶有放射性的膽汁是否漏入腸管外腹腔。本研究結果顯示，99mTc-EHIDA肝膽動態顯像診斷嬰兒先天性BA、IHS、膽總管囊腫及膽汁漏時，延遲相6 h檢出率為88.98%、91.67%、98.39%和100%，提示SPECT/CT斷層融合技術對多種肝膽系疾病診斷和鑒別診斷具有較好的臨床價值。

圖1患兒男，81天，黃疸原因待查 肝膽動態顯像5 min(A)、10 min(B)、15 min(C)、20 min(D)、30 min(E)、45 min(F)、60 min(G)、2 h(H)的平面圖像，10 min可見腸道顯影，之后顯像劑沿腸道排泄，2 h時腸道顯影減淡，診斷為肝膽排泄正常圖2患兒女，44天，臨床診斷疑為嬰兒先天性BA 苯巴比妥介入實驗后肝膽動態顯像5 min(A)、10 min(B)、30 min(C)、45 min(D)、60 min(E)、2 h(F)、4 h(G)、6 h(H)、24 h(I)平面圖像，6 h內未見腸道顯影，24 h仍未見腸道顯影且顯像質量差，診斷為嬰兒先天性BA圖3患兒男，60天，臨床診斷疑為IHS 肝膽動態顯像5 min(A)、10 min(B)、30 min(C)、45 min(D)、60 min(E)、2 h(F)、4 h(G)、6 h(H)、24 h(I)平面圖像，4 h腸未見道顯影，6 h時腸道顯影明顯，24 h顯影接近本底，診斷為肝膽排泄延遲，符合IHS

表1 排泄異常組各延遲相對疾病檢出率的比較[%(例)]

圖4 患兒女，4個月，黃疸，先天性膽總管囊腫腹腔鏡切除并行膽腸吻合術后，少量腹腔積液，疑膽汁漏 A、B.SPECT圖； C、D.CT圖； E、F.SPECT/CT斷層融合圖示放射性濃集于腸管內，腸外未見放射性分布，提示未見膽汁漏

對排泄正常者，99mTc-EHIDA肝膽動態顯像于2 h內即可明確診斷；但對于排泄異?；颊?，為提高檢查的準確率，防止出現假陽性結果造成的誤診，檢查時間一般需持續24 h，耗時過長，操作繁瑣，且由于顯像劑放射性衰變，可導致24 h圖像質量明顯變差而影響診斷。有研究者[10-12]嘗試采用SPECT斷層技術提高肝膽顯像的診斷效能，或結合血液生化指標縮短檢查流程，但仍存在診斷準確率低、定位不準等缺陷。針對以上情況，筆者對膽汁排泄受阻或疑有排泄通道異常患者，在延遲相6 h時用低劑量CT掃描與SPECT進行斷層融合顯像，進一步提高了6 h時相的診斷效能；研究結果表明，延遲相6 h和24 h對疾病的檢出率差異無統計學意義。

綜上所述，99mTc-EHIDA肝膽動態顯像對嬰兒先天性BA、IHS、膽總管囊腫及膽汁漏等多種肝膽系疾病均有較高的診斷價值。60 min內腸道顯影表明患者肝臟攝取和排泄功能及膽道通暢情況尚可，顯像最多延遲至2 h即可進一步觀察其代謝過程而明確診斷；如早期相未見腸道顯影，須行2 h、4 h、6 h延遲顯像動態觀察，必要時需在6 h時進行SPECT/CT融合顯像來保證診斷準確率。