CEUS鑒別診斷頸部不同大小淋巴結的良惡性

張雪云，聶 芳，呂文豪，許愛玲

(蘭州大學第二醫院超聲科，甘肅 蘭州 730030)

判定增大淋巴結的性質對于評估惡性腫瘤預后及分期有重要意義。對于淺表淋巴結，尤其是頸部淋巴結，超聲為首選影像學檢查方法，隨著CEUS技術在淺表器官中的應用，其在淋巴結疾病診斷方面的研究越來越多。本文分析頸部良惡性淋巴結的CEUS灌注特點，觀察CEUS對頸部不同大小淋巴結良惡性的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年6月在我院接受診治的142例頸部淋巴結增大患者，男56例，女86例，年齡20～82歲，平均(46.9±17.2)歲，對每例患者取1枚最可疑淋巴結行CEUS檢查；淋巴結均經超聲引導下穿刺活檢或手術標本病理檢查結果證實。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型超聲診斷儀，探頭頻率3～9 MHz。首先行常規超聲檢查，觀察淋巴結長徑/短徑、邊緣、內部回聲、是否存在淋巴門及血流模式，并對所有淋巴結按最大徑分為<1 cm、1～2 cm和>2 cm組。選擇淋巴結最大徑切面，調至造影模式，造影劑使用SonoVue(Bracco公司)，將其配制成微泡懸浮液，經肘淺靜脈注入2.4 ml后，跟注5 ml生理鹽水，連續觀察淋巴結的血流灌注特點2～3 min。

1.3 診斷標準 常規二維超聲下將淋巴結血流模式[1]分為淋巴門型(在中央淋巴門內探及血流信號及其發出的放射狀分支)、周邊型(在淋巴結周邊探及半環形血流或穿支血流)及混合型(同時顯示淋巴門型和周邊型血流)。惡性征象包括長徑/短徑<2、邊緣不規則、淋巴門缺失或移位、內部回聲不均勻(包括有鈣化或液化)及周邊型或混合型血流。將具有周邊型或混合型血流且具有1種及以上超聲惡性征象、或淋巴門型血流且具有2種及以上超聲惡性征象的淋巴結診斷為惡性淋巴結[2]。

將淋巴結CEUS表現分為4型。Ⅰ型(均勻高增強型):淋巴結整體呈顯著而均勻的灌注增強(圖1A)；Ⅱ型(有規則無灌注區的不均勻增強型或環狀增強型):淋巴結整體呈顯著灌注增強，但其內可見單個或數個形態規則、邊界清楚的無灌注區(圖1B、1C)；Ⅲ型(有不規則灌注缺損區的不均勻增強型):淋巴結內有灌注缺損區(可分為局灶性低灌注和無灌注)，且灌注缺損區的形態不規則，邊界不清(圖2A、2B)；Ⅳ型(微弱增強型):淋巴結整體呈微弱均勻或不均勻的灌注增強(圖2C)。將CEUS表現為Ⅰ、Ⅱ型的淋巴結判定為良性，將Ⅲ、Ⅳ型的淋巴結判定為惡性。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 142枚淋巴結中，良性68枚，包括結核性淋巴結22枚、淋巴結反應性增生27枚、非特異性淋巴結炎12枚、組織壞死性淋巴結炎7枚；惡性74枚，其中轉移性淋巴結69枚、淋巴瘤5枚。<1 cm組37枚，其中良性21枚、惡性16枚；1～2 cm組59枚，其中良性29枚、惡性30枚；>2 cm組46枚，其中良性18枚、惡性28枚。

2.2 超聲表現 良性淋巴結中，55.88%(38/68)CEUS表現為均勻高增強型，26.47%(18/68)表現為有規則無灌注區的不均勻增強型或環狀增強型；惡性淋巴結中，72.97%(54/74)表現為有不規則灌注缺損區的不均勻增強型，14.86%(11/74)為微弱增強型。3組淋巴結常規二維超聲及CEUS表現見表1、2。常規二維超聲及CEUS鑒別診斷3組淋巴結良惡性的效能見表3，與常規二維超聲比較，CEUS鑒別診斷<1 cm組淋巴結良惡性的特異度較高，診斷1～2 cm組淋巴結良惡性的敏感度和準確率較高(P均<0.05)。

表1 3組淋巴結常規二維超聲表現(枚)

表2 3組淋巴結CEUS表現(枚)

表3 常規二維超聲及CEUS鑒別診斷3組淋巴結良惡性的效能比較[%(枚)]

3 討論

對于頸部增大淋巴結，超聲是首選影像學檢查方法。常規超聲對淋巴結內部微小血管和細微結構顯示不足，且部分良惡性淋巴結超聲特征重疊，定性診斷頸部淺表淋巴結存在一定誤差。CEUS可實時動態觀察淋巴結內血流灌注特點，有助于檢測淋巴結內壞死區及腫瘤轉移。

周曉東等[3]認為良性淋巴結主要以均勻灌注為主。本組55.88%(38/68)良性淋巴結表現為均勻高增強型灌注(Ⅰ型)，44.12%(30/68)表現為不均勻灌注增強，其中26.47%(18/68)為有規則無灌注區的不均勻增強型或環狀增強型(Ⅱ型)，并以結核性淋巴結多見(15枚)，提示若將不均勻灌注均視為惡性淋巴結，勢必會增加假陽性率、降低準確率[4]。本研究發現結核性淋巴結無灌注區常形態規則、邊界清楚，無灌注區以外的實質增強均勻，若無灌注區范圍較大或有多個無灌注區，淋巴結常呈環形增強[5]，也有研究[6]稱之為“眼鏡征”。對照病理發現，無灌注區病理均表現為壞死，而強化部分多為炎性改變，這與結核性病變所處的病程有關。結核性病變的干酪樣壞死是特殊類型的凝固型壞死，壞死部位不見原有組織結構的殘影，壞死程度更為徹底而范圍相對局限，導致結核性淋巴結內無灌注區形狀規則，邊界清楚，故本研究將此部分淋巴結歸為良性淋巴結。

研究[7]報道，惡性淋巴結主要以不均勻灌注為主，本研究結果與之相符，可能原因是腫瘤細胞破壞正常淋巴結結構并形成腫瘤滋養血管[8]；腫瘤組織增殖速度快，當淋巴結增大到一定程度時，因缺乏血供而導致內部壞死，CEUS表現為淋巴結內的無灌注區。惡性淋巴結內無灌注區常形態不規則，邊界不清，呈片狀分布，這是因為腫瘤組織侵犯周圍組織時在各個方向的增殖速度不一致，所致灌注缺損區形態不規則。另一方面，本研究中3枚轉移淋巴結表現為均勻高增強，且均為腺癌轉移淋巴結。Yin等[9]對肺癌轉移淋巴結的研究表明，相比鱗癌，腺癌轉移淋巴結內出現壞死即無灌注區更少見，可能與腺癌組織病理特點有關。對于淋巴瘤CEUS增強模式的研究[10]顯示，隨病理類型不同，增強表現多樣，但總體以彌漫性增強為主，呈“雪花狀”外觀。此外，本研究追蹤觀察10枚接受化療患者的頸部增大淋巴結，其中8枚為轉移癌，2枚為淋巴瘤，化療后淋巴瘤的灌注強度減低，均勻程度發生變化，3枚轉移淋巴結化療后出現無灌注區，與Xin等[11]的研究結果相似。

研究[12]報道，淋巴結大小對其剪切波有影響；本研究分組時考慮到此因素，將淋巴結分為<1 cm、1～2 cm和>2 cm組。本研究中常規二維超聲鑒別診斷<1 cm、1～2 cm和>2 cm組良惡性淋巴結的準確率分別為62.16%、69.49%和78.26%，CEUS分別為81.08%、86.44%和86.96%。<1 cm組淋巴結常處于病變早期及腫瘤細胞浸潤狀態，尚不足以形成典型的惡性淋巴結的增強模式，尤其是甲狀腺乳頭狀癌，轉移灶或壞死灶微小，不易識別造影劑彌散，若僅觀察其造影模式易致誤診，但其二維超聲表現具有特異性(如呈高回聲)且多伴有微鈣化等，有助于診斷。<1 cm轉移性淋巴結無灌注區亦少見，但部分可呈微弱低增強，增強程度多低于良性淋巴結，且多數長徑/短徑<2，形態趨于圓形，并可見淋巴門消失及回聲減低等。

圖1 頸部良性增大淋巴結 A.淋巴結反應性增生，CEUS示淋巴結呈均勻高增強； B.結核性淋巴結，CEUS示淋巴結內可見數個形態規則的無灌注區； C.組織壞死性淋巴結炎，CEUS示淋巴結中央可見規則的無灌注區 圖2 頸部惡性增大淋巴結 A.鱗癌轉移淋巴結，CEUS示淋巴結內可見不規則的無灌注區； B.甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結，CEUS示淋巴結呈不均勻高增強，內可見局灶性低增強區； C.腺癌轉移淋巴結，CEUS示淋巴結呈微弱增強

本研究發現CEUS鑒別診斷最大徑1～2 cm良惡性淋巴結的準確率較高，且與常規二維超聲相比差異有統計學意義(P=0.02)。隨著腫瘤組織在淋巴結內增殖，淋巴結不斷增大，達到一定程度時，其內部正常結構發生較大變化，導致其CEUS表現為不均勻增強。

對于最大徑>2 cm頸部增大淋巴結，如為惡性腫瘤侵犯，則多數可見形態不規則、邊界不清晰的無灌注區；如果是良性病變，內部常見壞死，尤以結核性淋巴結多見，且壞死多相對局限，邊界清楚，形態規則。本組CEUS能夠清晰顯示較大的惡性淋巴結形成的新生滋養血管，表現為多條從淋巴結邊緣進入的穿支樣血管，與Poanta等[13]研究結果一致，提示根據該征象判斷良惡性的特異性較高，而在最大徑<1 cm淋巴結很難觀察到這一征象。對于最大徑>2 cm的淋巴結，很難以增強的均勻性來評判其性質，但可通過淋巴結內部無灌注區的形態特點以及從邊緣進入的穿支血管來加以評估。

總之，鑒別診斷頸部增大的良惡性淋巴結時，需考慮其大小：較小的惡性淋巴結CEUS增強模式常不典型，二維超聲的診斷價值可能更大；較大惡性淋巴結的灌注缺損區常形態不規則，邊界不清，有助于與有灌注缺損的良性淋巴結、尤其是結核性淋巴結相鑒別。