液體隔離帶法聯合杠桿撬離法微波消融高風險甲狀腺結節

韓 彬，劉玉婷

(1.山西中醫學院中醫臨床學院 山西中醫學院附屬醫院超聲科，山西 太原 030024；2.山西省心血管病醫院神經內科，山西 太原 030024)

超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節性疾病療效好、創傷小，頸部不留瘢痕，近年來逐漸在臨床上得以推廣。頸部解剖結構復雜，甲狀腺周圍毗鄰器官和組織較多，治療時易損傷鄰近重要結構，增加了治療風險。喉返神經(recurrent laryngeal nerve， RLN)損傷為其中最常見的嚴重并發癥，熱消融引起的RLN損傷率可達8%[1]，預防RLN損傷對甲狀腺微波消融治療極為重要。Ha等[2]認為甲狀腺結節邊緣與RLN距離在2 mm以內時，微波消融損傷RLN的風險較高，稱之為高風險甲狀腺結節。為避免RLN損傷，目前臨床醫師多采用不完全消融法、液體隔離帶法或杠桿撬離法等方法，取得了一定效果。本研究探討液體隔離帶法聯合杠桿撬離法在超聲引導下微波消融高風險甲狀腺結節中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月—2018年4月于山西中醫學院附屬醫院接受超聲引導下微波消融治療的172例高風險甲狀腺結節患者，男39例，女133例，年齡24～81歲，平均(41.4±12.2)歲。納入標準：①甲狀腺單發或多發實性或囊實性結節；②經穿刺活檢證實為良性病變；③結節邊緣距RLN<2 mm(RLN位于頸部危險三角區內，且聲像圖中無法分辨，故將結節邊緣與危險三角區的距離視為與RLN的距離)；④患者出于美觀需求、感覺不適或擔憂惡變而要求微創治療。排除標準：①患有嚴重心腦血管疾病，不能耐受治療者；②凝血功能異常。本研究經倫理委員會審核通過。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 超聲檢查采用GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，配備9L高頻線陣探頭，頻率9～15 MHz。患者去枕仰臥，頸部過伸，墊高肩部，充分暴露頸部。造影劑采用聲諾維，使用前以5 ml生理鹽水稀釋，振蕩混勻后抽取1.5 ml經肘靜脈以團注法注入體內，隨后以5 ml生理鹽水沖洗管道。行甲狀腺全面掃查后，確定穿刺點、進針路徑及微波針類型。常規消毒鋪巾，在超聲引導下，以2%利多卡因進行穿刺點、甲狀腺前包膜及周圍組織麻醉。微波消融采用KY-2000型微波消融治療儀(南京康友微波能應用研究所)，發射頻率2 450 MHz，輸出功率5～100 W，水冷微波天線T3(輻射尖端長度3 mm，外徑16G，針桿長10 cm)。在超聲引導下將微波針準確插入結節內部，啟動微波儀消融。采用連續移動法或多平面組合法[3]進行消融，前者按照由遠而近、由深至淺、先下極后上極的順序連續移動微波針，對結節進行多點、多針邊緣重疊消融；后者將結節視為由多個平面組合的整體，消融單一平面上的結節組織時，調節射頻針裸露段長度，使其消融范圍完全覆蓋該平面的結節組織后進行固定消融，消融整個結節時則按照一定順序、逐個平面進行邊緣重疊消融，待氣化區完全覆蓋并超過結節時消融停止。用彩色多普勒及CEUS方法觀察結節是否完全消融，如有殘余灶則及時補充消融。治療結束后局部按壓止血，留院觀察，記錄并發癥，如患者主訴無不良反應，次日復查甲狀腺超聲評估有無出血。

微波消融治療中，40例采用液體隔離帶法，52例采用杠桿撬離法，80例采用液體隔離帶法聯合杠桿撬離法，以預防RLN損傷。液體隔離帶法：注射隔離液(生理鹽水)時可穿過峽部腺體，于氣管前筋膜處將隔離液注射在病變側腺葉內側，同時在病變腺葉外側包膜與頸動脈之間注射隔離液，并與腺葉內側隔離液匯合，使病變側腺葉周圍完全被隔離液包繞，從而在甲狀腺后包膜與RLN穿行區域以及與頸動脈、食管和甲狀旁腺之間形成寬約5 mm的隔熱安全帶(圖1)。杠桿撬離法：啟動消融后，當微波針周圍出現適量氣化區時，上抬或下壓微波針桿，使其前端與RLN、食管、頸動脈等重要結構的間距增大，以避免熱能損傷(圖2)。

圖1 液體隔離帶示意圖 三角形為危險三角區，箭示液體隔離帶 圖2 杠桿撬離法示意圖 微波針上抬前后與危險三角區(三角形)的距離對比，雙頭箭示距危險三角區距離，箭示微波消融針 A.微波針上抬前； B.微波針上抬后

圖3 患者女，37歲，濾泡型腺瘤，CEUS圖像 A.消融前甲狀腺結節呈等增強； B.消融后甲狀腺結節呈無增強

1.3 療效評價及隨訪 重點隨訪RLN損傷情況，如術后患者出現聲音嘶啞，即行喉鏡檢查以證實是否有RLN損傷。觀察治療過程中及治療后的并發癥情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，計數資料以頻數或百分率表示。RLN損傷率的比較采用Fisher確切概率法，校正P<0.017為差異有統計學意義。

2 結果

172例中，單發結節148例，多發24例，共201個高風險甲狀腺結節；其中實性結節123個，囊實混合以實性為主結節58個，囊實混合以囊性為主20個；濾泡型腺瘤117個，乳頭型腺瘤29個，結節性甲狀腺腫55個；結節最大直徑0.70～4.68 cm，平均(2.42±1.26)cm。201個結節均成功接受超聲引導下微波消融治療，消融過程耗時52～640 s，平均(184.23±60.72)s。4例在消融過程中心率降低，考慮刺激迷走神經所致，立刻暫停消融，待心電監測平穩后繼續行消融治療；3例在消融結束后甲狀腺周圍可見線狀液性暗區，考慮少量出血，未行處理。201個結節消融前可見少許或豐富彩色血流信號，CEUS顯示結節內有造影劑灌注；消融后結節內彩色血流信號消失，CEUS呈無造影劑灌注的無回聲區，邊界清楚(圖3)。

微波消融治療后，4例實性結節患者發生RLN損傷，發生率為2.33%(4/172)；其中3例采用液體隔離帶法，RLN損傷率為7.50%(3/40)，均位于甲狀腺右葉；1例采用杠桿撬離法，RLN損傷率為1.92%(1/52)，結節位于甲狀腺左葉，患者曾接受甲狀腺左葉結節切除術；采用液體隔離帶法聯合杠桿撬離法患者均未發生RLN損傷。3種方法的RLN損傷率總體差異有統計學意義(P=0.021)，兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.017)。

3 討論

隨著現代超聲成像技術的飛速發展，超聲引導下消融治療不同部位腫塊技術日臻完善，穿刺精準化、量化布針、三維可視化、智能消融是未來發展方向。目前微波消融主要用于治療肝、肺、腎、乳腺及甲狀腺等腫瘤，具有實時監控、微創、安全有效、無輻射、術后恢復快等優點，逐漸在臨床上得以推廣[4-6]。超聲引導下微波消融甲狀腺良性結節不僅可達到與射頻消融同樣的治療效果，且消融時間更短，另外高頻電磁波從腫瘤內部產熱，在使活性細胞脫水、凝固、壞死[7]的同時，還可增強消融邊緣區域的血液和淋巴循環，增加細胞內環磷酸腺苷，從而加速組織的再生和修復能力，并提高組織的免疫反應能力[8]。然而，微波消融也屬于熱消融。RLN位于甲狀腺后方，并緊貼甲狀腺包膜進入喉內，此區域稱為危險三角區，當甲狀腺結節邊緣距危險三角區<2 mm時，微波消融具有較高風險，消融時極易熱損傷RLN。減少或避免RLN損傷是消融時必須解決的關鍵問題。目前微波消融時主要采用不完全消融法、液體隔離帶法或杠桿撬離法預防熱損傷RLN。不完全消融法是在靠近RLN處殘留少量未消融的腫瘤組織，此法雖然簡單易行，可有效避免RLN損傷，但殘存腫瘤組織有復發風險。本研究旨在探討液體隔離帶法聯合杠桿撬離法的可行性。

本研究對172例共201個高風險甲狀腺結節行超聲引導下微波消融治療，40例采用液體隔離帶法，其中3例(3/40，7.50%)發生RLN損傷，與王淑榮等[1]報道相似。建立液體隔離帶雖能局部降溫，降低熱損傷的風險，但液體存留時間短，易流入周圍組織間隙，操作時的擠壓更易加速液體流失，使液體隔離帶減少，如結節體積較大壓迫周圍組織，周邊空隙較小，則液體隔離帶寬度很難達到5 mm。本組3例采用液體隔離帶法患者RLN損傷，結節均位于甲狀腺右葉，考慮與隔離帶寬度不足或與右側RLN生理解剖位置較左側表淺有關。采用杠桿撬離法可增大結節與RLN的間距，既能完全消融瘤組織，又盡可能不傷及RLN，但使用此法要求術者具有豐富的實際操作經驗，掌握好最佳撬離時機。甲狀腺結節性質不同，對無包膜或質地較軟的結節，微波針插入結節后，如果立刻上抬，可能無法將結節抬起，需待微波針周圍有適量氣化區時，此時局部組織產生脫水、凝固、硬化，再上抬針尖，方可將質地較軟結節撬離。本組52例采用杠桿撬離法，僅1例(1/52，1.92%)發生RLN損傷，該例患者曾接受甲狀腺左葉結節切除術，考慮RLN損傷與手術后瘢痕粘連有關。本組80例采用液體隔離帶法聯合杠桿撬離法，均未發生RLN損傷。本研究3種方法間RLN損傷率差異均有統計學意義(P均<0.05)，聯合法優于單一法。筆者分析，液體隔離帶法聯合杠桿撬離法既可有效建立液體降溫帶，又適當增加了結節與RLN的距離，在控制好對不同質地結節消融時間的基礎上，可最大限度避免RLN熱損傷。本組4例發生RLN損傷，均為實性結節接受消融治療，考慮與實性結節所需消融時間較長有關。

總之，超聲引導下甲狀腺結節微波消融治療可部分替代傳統開放手術，是未來發展趨勢[9-11]，而避免損傷鄰近重要結構是治療成功的關鍵。消融治療中采用液體隔離帶法聯合杠桿撬離法可有效降低RLN損傷，且操作簡便，具有一定推廣應用價值。