運用SHEL模式改善用藥錯誤不良事件的效果

楊正波

云南省文山州人民醫院新平病區感染科 663000

用藥錯誤不良事件直接影響患者的診療效果，是護理質量管理的重要內容之一[1]。SHEL模式是一種不良事件原因分析工具，20世紀末日本醫療事故委員會將其應用于醫療不良事件分析，取得了較好效果[2]。SHEL模式認為不良事件的影響因素可分類為S-software軟件部分，指政策、規章制度、手冊、程序和培訓；H-hardware硬件部分，指設備、設施和信息系統；E-environment環境，指現場工作環境；L-liveware人為因素，指涉及到的各類人，是模式的核心，其他因素必須與之相匹配。人件與其他組件的和諧互動和人件處于最優狀態決定了系統的有效安全運轉。為提高我院用藥護理質量和確保護理安全，自2016年1月起我院采用SHEL模式對2015年住院患者發生的68例用藥錯誤不良事件進行原因分析，找出用藥護理的相關不安全因素，并制定和實施相應的改進措施，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是云南邊境文山州唯一的三級綜合醫院，實際開放床位2 000張，醫院下設內科、外科、婦產科、兒科、急診科等50多個臨床、醫技科室。現有護理人員887人，其中，女859人，男28人；年齡19～54歲，平均年齡(35±3.4)歲；主任護師2人，副主任護師52人，主管護師189人，護師293人，護士351人。我院2015年住院患者63 856例，共發生68例用藥錯誤不良事件，詳見表1。

表1 2015年用藥錯誤分類情況

1.2 方法

1.2.1 應用SHEL模式進行用藥錯誤不良事件原因分析：成立由護理部主任1人、護長3人和護士4人組成的用藥護理質量改進小組，其中主任護師1人，副主任護師2人，主管護師4人，護師1人。小組按照SHEL模式對2015年68例用藥錯誤的“不良事件報告表”進行分析，不良事件報告表記錄不祥或未記錄的內容通過訪談當事人和見證人補充信息，力求還原不良事件發生的完整真實過程。關于原因分析結果，見表2。

1.2.2 完善軟件、硬件和環境，促進其與人件相匹配，改進人件處于最優狀態。

表2 2015年68例用藥錯誤SHEL原因歸類

1.2.2.1 促進軟件與人件匹配：整改措施：(1)藥劑科制定分藥雙人核對制度并落實；(2)必須讓患者或陪護人員口述患者姓名，禁止僅以房間或床號作為患者識別唯一依據[3]；(3)口服藥一頓一發；(4)采購兒童或常用特殊患者所需藥物劑型；(5)制定各專科高危藥物管理制度，并進行培訓、考核，納入績效考核[4]；(6)制定科室用藥安全管理細則，對不良事件進行RCA分析，PDCA改進用藥護理質量；(7)藥劑科每個季度到臨床科室巡訪1次，指導臨床用藥；(8)細化口頭醫囑執行流程，須復述醫囑確認無誤后方可執行。

1.2.2.2 促進硬件與人件的匹配：質量改進小組成員到發達地區3家大型三甲醫院進行實地考察學習，結合我院實際提出改進措施：(1)推廣患者腕帶條碼識別系統，同時在患者服藥包裝袋和輸液袋上也顯示統一的條碼，病房配備掃描設備識別患者。(2)藥劑科引進自動分藥包裝系統，減少人為分藥錯誤；(3)病房護士發放藥物時統一穿橙色、背后印有“正在發藥，請勿打擾”背心提醒其它人員避讓。(4)統一配置化療藥物，減少病房護士的職業傷害和擔心帶來的差錯；(5)清理病房余藥，僅留用少量緊急用藥，使用溫度計和濕度計確保儲藥環境合格；(6)采取密閉式藥物運送方法，藥劑科分好藥后上鎖，輸送人員送藥箱到病區后，由護士開鎖，避免藥物運送過程的丟失、混淆等差錯發生。

1.2.2.3 促進環境與人件的匹配：針對表2提示的環境部分，質量改進小組分別與藥劑科、基建科、設備科溝通，做如下改變：(1)需要使用溶媒的藥物，禁止打開包裝分別配送，科室儲存藥物時也要配對放置；在外形/名稱相似藥物的外包裝和最小劑量單位包裝上全院統一“警示標識”，標識為三角形的藍底紅字[4]；(2)清理配藥室空間，延長配藥臺，避免藥物堆積；(3)更換大容量的口服藥車，擴大單位藥格容量，避免不同患者的藥物混放；(4)禁止轉抄臨時醫囑，所有醫囑均打印出來再執行。

1.2.2.4 改進人件處于最優狀態：針對表2提示的人件部分，提出整改措施：(1)查對制度培訓：新入職人員、規范化培訓護士、實習生在崗前培訓時均進行雙人查對培訓并考核，考核合格才能上崗；通過警訊事件提高高年資護士的查對意識；制作查對提醒牌放在治療臺、治療車、服藥車、輸液架和床頭位置提醒護士時時查對、事事查對[5]；(2)病房同時入住姓名相似人員時，安排床位距離要遠，交接時提醒格外留意；(3)由于云南是少數民族聚集地，有許多方言，老百姓文化素質普遍不高，不少人聽不懂普通話，給核對工作帶來一定難度。醫院制定了懂某一地方方言的員工名單，遇到難以溝通的患者可以按照名單尋求院內員工翻譯；(4)加強專業知識培訓[6]，每個科室每月選定1個藥物護理專題進行學習，并制作成墻報供護患共同學習，鼓勵患者和家屬參與護理；(5)加強醫護溝通，培養護士評判性思維，不唯醫囑是從，及時糾正錯誤醫囑。

1.3 效果評價 比較實施SHEL模式前、后用藥錯誤不良事件的發生率和患者滿意度，住院人次數據來源于醫院信息系統，用藥錯誤不良事件數據來源于護理部不良事件報告系統，滿意度數據來源于醫院內護理服務品質控制小組的調查數據。核查數據真實有效。

1.4 統計學方法 使用SPSS13.0統計軟件分析處理所得數據，計數資料采用例數、百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施SHEL模式前、后不良事件發生率比較 實施SHEL模式后用藥錯誤例數減少，用藥錯誤發生率顯著下降，差異有統計學意義(P<0.01)，表明實施SHEL模式有助于改善用藥錯誤和維護用藥護理安全。詳見表3。

表3 實施SHEL模式前、后用藥錯誤不良事件發生率比較

2.2 實施SHEL模式前、后患者滿意度比較 實施SHEL模式后患者滿意度大幅提升(89%升至95%)，差異有統計學意義(P<0.01)，表明患者的就醫體驗好感提升。

3 討論

3.1 SHEL模式可以直觀系統發現用藥錯誤不良事件的原因 與其他的分析工具相比，SHEL模式可以發現人件軟能力的不足，如“醫護溝通不到位”等。近年來，醫療不良事件中“人”的主導作用越來越受到關注，再好的技術、再完美的規章制度，在實際操作層面也無法取代人的素質和責任心，SHEL模式作為分析醫療不良事件中“人為因素”的重要工具日益受到重視[7]。

3.2 實施SHEL模式可以降低用藥錯誤不良事件發生率和提高住院患者滿意度 按照SHEL模式采取針對性的措施使軟件、硬件、環境和人件相匹配，改進人件處于最優狀態，減少了用藥安全隱患從而降低了不良事件發生率。修改后的流程不僅從藥劑科分藥的源頭和護理管理制度上保證了雙人核對制度的落實，還保證了藥品從藥劑科到病房的無縫隙運送。改造后的配藥室整體環境井然有序，改變過去配藥臺和儲藥冰箱藥物堆積的狀況，規范了科室環境管理[8]。人件因素特別是護士藥物專業技術和溝通能力在用藥護理這種技術含量高、與人溝通交流多的護理活動中尤其重要。各種形式的培訓、教育提高了護士的專業素質和責任心，科室良好氛圍的形成有利于醫、護、患三方溝通和優質護理的實施[9]。通過整改，用藥護理的軟件、硬件、環境和人都有質的提升。患者感受到護士過硬的專業技術和溫馨的人文服務，更加放心、安心接受診療[10]。

綜上所述，加強對用藥錯誤不良事件的管理是推進優質護理服務和實現患者安全目標的重要內容，應用SHEL模式分析用藥錯誤不良事件并采取針對性措施可降低不良事件發生率和提高患者滿意度，也有利于提高管理者管理水平 。