老年股骨粗隆間骨折采用PFNA治療的效果評價

孫 富

山西省侯馬市人民醫院骨科 043001

股骨粗隆間是指股骨基底至小粗隆下緣之間的節段，其作為股骨頸、干的過渡部位，承受巨大的髖關節剪切應力；老年人常伴有骨質疏松癥，為股骨粗隆間骨折的高發人群，輕微外力下即可發生，多為摔倒時股骨大轉子遭受直接撞擊或扭轉暴力所致，發生率占髖部骨折的40%～55%，占全身骨折的3%左右[1]。保守治療除長期臥床帶來的諸多并發癥外，還極易導致髖內翻及患肢短縮、外旋畸形，目前臨床上已不主張使用，手術治療主要包括外固定支架、髓外固定、髓內固定及人工關節置換4種類型。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)作為一種新型內固定系統，集加壓和抗旋轉作用為一體，具有創傷小、操作簡便、固定牢靠的特點，近年來得到廣泛應用，本文以髓外固定的代表動力髖螺釘(DHS)為對照，進一步探討了PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年1月—2017年6月收治的老年股骨粗隆間骨折患者105例，均經臨床癥狀、體征及X線或CT等影像學檢查確診；其中男38例，女67例，年齡62～84歲，平均年齡(72.42±6.23)歲；致傷原因：跌倒71例，交通傷23例，高處墜落11例；均為閉合性骨折，AO分型：A1型32例、A2型59例、A3型14例；住院時間1.5h～1d，平均住院時間(6.48±2.09)h；合并高血壓43例、糖尿病17例、冠心病23例、慢性呼吸系統疾病28例。以計算機生成的隨機數字表將患者分配進入PFNA組(53例)、DHS組(52例)，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)年齡≥60歲，有明確的創傷史，手術及隨訪資料完整；(2)受傷前患側髖關節功能正常，無可導致行走障礙的疾病；(3)未合并其他部位骨折，入院前傷髖未經處理；(4)血生化及凝血功能無明顯異常，無重要器官嚴重功能障礙，可耐受手術。排除標準：(1)骨折為病理性原因所致；(2)雙側股骨粗隆間骨折；(3)有精神疾患或意識障礙，無法配合術后功能鍛煉及評價。

1.3 方法 患者入院后均完善相關檢查，對合并的內科疾病給予積極處理，使患者身體條件能夠滿足手術基本要求；術前行股骨髁上牽引或脛骨結節牽引，以初步復位骨折，糾正短縮及外旋畸形，減輕患者疼痛，利于術中操作。

1.3.1 PFNA組：依據患者情況選擇連續硬膜外麻醉或全麻，患者于牽引手術臺上平臥，C臂機下對患肢進行持續內收內旋牽引至復位滿意，從股骨大粗隆頂點上約3cm處向近端做6cm長切口，逐層切開暴露大粗隆尖，以其外側緣作為進針點插入導針；C臂機正側位透視導針位于髓腔中央后逐級擴髓，透視下徒手以瞄準器將主釘插入髓腔，通過瞄準器將前傾角調整至10°～15°，深度為透視下可見側方螺旋刀片孔位于股骨頸中下部；大腿外側做小切口，經側方瞄準器將螺旋刀片定位導針鉆入至股骨頭關節面軟骨下0.5～1cm，透視無誤后沿導針將解鎖狀態的螺旋刀片打入，再次透視股骨頸正側位像確認位置良好，順時針旋轉插入器對骨折斷端加壓并使螺旋刀片處于鎖定狀態；在遠端瞄準器引導下安裝靜力交鎖釘，活動患側髖關節檢查固定牢固，安裝主釘尾帽，沖洗傷口，逐層關閉切口并加壓包扎。

1.3.2 DHS組：麻醉及牽引復位方式與PFNA組相同，于髖關節外側縱行切口10～12cm，切開、剝離股外側肌使大粗隆及股骨外側暴露，以股骨外側正中大粗隆下2～3cm處為進針點，C臂機透視下使用135°定位器定位以頸干角130°、前傾角10°旋入導針，針尖距股骨頭關節面軟骨0.5～1cm，正位像位于股骨頭中下1/3處、側位像居股骨頭正中，即為導針位置滿意；擴孔、攻絲，將合適長度的頭頸滑動螺釘擰入，拔除導針，安裝套筒鋼板使之與股骨面貼合，于鋼板遠端鉆孔、測深，擰入長度合適的皮質骨螺釘固定；C臂機檢查骨折復位和固定滿意，依次將釘尾帽置入，沖洗傷口，留置引流后逐層關閉切口并加壓包扎。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間；術后隨訪1年，以X線下可見骨痂形成且內側骨折線模糊為標準記錄負重時間，以X線下可見骨折線模糊或消失且有連續性骨痂通過為標準記錄骨折愈合時間；采用Harris評分評估髖關節功能[2]，總分100分，包括疼痛、功能、畸形、髖關節活動度4個維度，分配比例為44分∶47分∶4分∶5分，髖關節功能與得分呈正比；統計兩組術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組術中及術后恢復情況比較 與DHS組比較，PFNA組手術時間更短、術中出血量更少，負重時間、骨折愈合時間更短，差異均具有統計學意義(P<0.01)；兩組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組術后髖關節Harris評分比較 PFNA組術后3個月、6個月的髖關節Harris評分高于DHS組(P<0.01)，術后1年時兩組評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組術中及術后恢復情況比較

表2 兩組術后髖關節Harris評分比較分)

2.3 兩組術后并發癥情況比較 PFNA組術后并發癥發生率為5.66%，明顯低于DHS組的21.15%(χ2=5.453，P=0.020<0.05)，見表3。

3 討論

股骨近端防旋髓內釘(PFNA)是在股骨近端髓內釘(PFN)基礎上改良而來的新型髓內固定系統，其以螺旋刀片鎖定技術取代了后者2枚拉力螺釘固定，依靠1個部件即實現了穩定支撐及抗旋轉2種功能，且刀片寬大、敲入時自旋轉進入骨質實現對松質骨的有效填壓，防止骨量丟失、增強周圍骨密度的同時獲得更好的錨合固位；6°外翻的主釘頂端弧度設計，與股骨近端解剖更匹配，減少插入時劈裂骨折及對髓腔血運的破壞；遠端一個鎖孔即可完成動態或靜態鎖定，且尖端較長加凹槽設計，使由于局部應力集中導致的斷釘及再骨折概率大幅降低；同時較粗的內徑避免了髓內擺動的情況發生，穩定性良好[3]。PFNA的上述特點使髓內固定相對微創，更符合生物力學，固定牢固，有利于早期功能鍛煉和負重的優勢得到進一步凸顯。

表3 兩組術后并發癥情況比較

本文結果顯示，與DHS組比較，PFNA組在手術創傷、骨折愈合、并發癥以及近期髖關節功能恢復效果方面均具有更好的效果，差異具有統計學意義(P<0.05或0.01)，其可能的原因如下：(1)DHS術中廣泛暴露，切口大，為有效固定須大面積剝離軟組織和骨膜，可對骨折周圍血管、神經造成繼發性損傷，影響血運；同時鋼板與骨面貼附緊密，易在壓迫下導致骨膜缺血和骨質疏松的發生；不僅延長了患者術后鍛煉及負重時間，髖關節軟組織粘連阻礙功能恢復，還使得骨折延遲愈合乃至不愈合的發生概率增大。(2)DHS鋼板在股骨外側皮質上固定，力臂長、彎矩大，對于壓應力需與股骨共同承擔，且不能對抗旋轉應力；不穩定骨折時股骨后內側壁缺損或塌陷，無法通過后內側的股骨距傳導壓應力，使其在內固定物上集中，易致螺釘松動、彎曲，切割股骨頭乃至鋼板斷裂發生。(3)DHS固定主要通過股骨距傳導肢體載荷，于骨折線外上段產生張應力，加之股骨頭頸1枚加壓螺釘不能使其旋轉得到完全控制，在軸向滑動機制的作用下，易發生髖內翻和下肢長度丟失[4]。另外，DHS術中對操作及定位的精密度要求較高，螺釘長短、位置以及內固定強度都可對術后髖內翻造成影響

綜上所述，股骨近端防旋髓內釘內固定具有操作簡便、創傷小、術后恢復快、并發癥少的優點，且近期療效更好，是老年股骨粗隆間骨折患者一種理想的手術治療方式。