標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療額顳部重型顱腦損傷臨床療效及安全性觀察

許德榮 林胤言 鄧忠勇 梁 斗

梧州市工人醫院 廣西醫科大學第七附屬醫院，廣西梧州市 543000

重型創傷性顱腦損傷(Severe traumatic brain injury，STBI) 是指外界暴力直接、間接作用于頭部損傷顱腦組織，導致患者昏迷>6h，或者清醒后再次昏迷，患者表現為意識障礙、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、癱瘓、失語等臨床癥狀，若患者出現顱底骨折則可出現腦脊液耳漏、鼻漏，若患者的腦干損傷則會出現呼吸衰竭、意識障礙，嚴重的患者出現腦疝，威脅患者的生命，額顳部重型顱腦損傷是常見的STBI，病死率、致殘率均極高[1-2]，臨床上治療主要以降低惡性顱內高壓為主，改善患者的預后。本文主要探討標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療額顳部重型顱腦損傷臨床療效及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院腦外科2014年2月—2018年1月收治的98例額顳部重型顱腦損傷患者，經臨床、CT檢查均確診為重型顱腦損傷，且均為額顳部，GCS評分<8分。排除標準：合并惡性腫瘤、嚴重心肝腎功能不全、凝血功能障礙或嚴重感染者。隨機數字表法分為A、B兩組，每組49例。A組男30例，女19例，年齡19～72歲，平均年齡(48.45±5.88)歲，受傷至手術時間7～14h，平均受傷至手術時間(9.96±0.69)h，受傷原因：交通事故33例，暴力打擊傷8例，高空墜落8例；B組男32例，女17例，年齡20～68歲，平均年齡(48.31±5.90)歲，受傷至手術時間8～12h，平均受傷至手術時間(9.55±0.71)h，受傷原因：交通事故35例，暴力打擊傷9例，高空墜落5例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。術前患者家屬簽署知情同意書自愿參與本研究，且符合醫學倫理學要求。

1.2 治療方法 患者入院后完善相關檢查。B組：給予常規區域性骨瓣開顱術，入室后行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，在額顳部皮瓣做切口，并將硬腦膜剪開“反問號”弧形，去除大骨瓣并將硬腦膜修復，放置引流管，術畢。A組：給予標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療，入室后行氣管插管全身麻醉，取手術體位，固定健側與手術床保持35°角，結節位置、耳屏前1.0cm為切開的上下界，轉向內后以中線旁2.0cm處為限，前額發際與之相平做切口，前后界分別為額極和乳突前方，下界限為平顴弓行開顱骨窗處理，降蝶骨平臺充分暴露，并將蝶骨嵴后咬除，擴大去骨的范圍，界值為顳底部，將硬腦膜剪開以中顱窩底作為終點，將顳極、顳葉底部、外側裂、額葉前中部充分暴露，在減張力下修補硬腦膜，并將壞死的腦組織、血腫徹底清除干凈，放置引流管，術畢。

1.3 觀察指標 實驗室指標：NES(神經元特異性烯醇化酶)，方法：酶聯免疫法，試劑：Fujirebio Diagnostics AB提供的NES檢測試劑盒；IL-2(白介素-2)、IL-4(白介素-4)、TNF-α(腫瘤壞死因子)，方法：酶聯免疫吸附法，試劑：檢測試劑盒均由浙江伊利康生物技術有限公司提供。GCS評分： 格拉斯哥昏迷指數的評估，睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，滿分為15分：表示意識清楚；12～14分輕度意識障礙，9～11分：中度意識障礙；8分以下：昏迷。臨床療效：依據GOS(格拉斯哥預后評分)制訂臨床療效評價標準，主要分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好5項，依次計分1～5分，計算優良率=恢復良好率+輕度殘疾率。

2 結果

2.1 兩組術后6個月臨床療效比較 A組患者術后6個月臨床療效較B組顯著提高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后6個月臨床療效比較〔n(%)〕

注：#表示與B組比較，P<0.05。

2.2 兩組術前、術后1周GCS評分、顱內壓比較 術前兩組患者GCS評分、顱內壓差異無統計學意義(P>0.05)，術后1周A組患者GCS評分、顱內壓改善優于B組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術前、術后1周血清NSE和炎性因子水平比較 術前兩組患者血清NSE 和炎性因子水平差異無統計學意義(P>0.05)，術后1周A組患者NES、IL-2、TNF-α水平均顯著下降，IL-4顯著上升，差異具有統計學意義(P<0.05)，而術后1周B組患者NES、IL-2、TNF-α、IL-4水平與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組術前、術后1周GCS評分、顱內壓比較

注：*表示與術前比較，P<0.05，#表示與B組比較，P<0.05。

2.4 兩組術后并發癥比較 A組患者術后并發癥發生率較B組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術前、術后1周血清NSE 和炎性因子水平比較

注：*表示與術前比較，P<0.05，#表示與B組比較，P<0.05。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較〔n(%)〕

注：#表示與B組比較，P<0.05。

3 討論

額顳部重型腦損傷是外力對顱腦直接或間接損傷所導致的，極易造成患者顱內壓升高，是患者死亡的重要原因，若患者出現顱內惡性高壓壓迫大腦后動脈，促使腦脊液循環發生障礙，壓迫并使腦組織移位，最終發生腦疝和損傷腦干，威脅患者的生命[3]，因此，及時給予有效的治療是促進患者預后改善的關鍵。

常規區域性骨瓣開顱術雖然能快速緩解患者的顱內高壓，起到局部減壓的目的，但是不能將病變的組織徹底清除干凈，且不能充分暴露手術的視野，減壓窗面積難以控制，蝶骨嵴咬除不干凈，術中、術后極易出現再次出血、切口疝、遲發型血腫等并發癥，多數患者需要再次手術。標準大骨瓣開顱減壓術切口合理，能夠將額極、顳葉底部充分暴露，徹底清除壞死的組織和血腫，顱內減壓充分，止血操作簡單可行，外減壓的范圍增大，促使顱內組織的代謝空間增大，顱內壓增高的速度得以控制，患者腦水腫的痛苦感減輕，有效咬除蝶骨嵴也可起到有效減壓的作用，釋放側裂區、腦干的壓力，增加血管的血液循環，降低腦疝的發生和移位[4]。常規區域性骨瓣開顱術不能將顱窩底部、額顳極充分暴露，難以徹底清除壞死的組織和血腫，增加腦水腫的發生率，且止血難以進行，患者的預后差，增加顱內高壓、切口疝等并發癥的發生風險。本文顯示：標準大骨瓣開顱減壓術治療的患者臨床療效顯著提高，術后1周A組患者GCS評分、顱內壓改善優于常規區域性骨瓣開顱術治療的患者，說明標準大骨瓣開顱減壓術治療額顳部重型顱腦損傷患者可顯著提高臨床療效，降低患者顱內高壓，改善臨床癥狀。

臨床研究顯示額顳部重型顱腦損傷患者與神經功能缺損、炎癥反應密切相關，NSE是限速酶由中樞神經分泌，主要存在于神經元細胞內，在血液、腦脊液中維持較低的水平，特異性顯著，若神經元細胞受到損傷，血腦屏障被破壞，釋放大量的NSE，可以反映患者神經功能的缺損程度，另外，機體炎性應激反應與顱腦損傷密切相關，分泌大量的炎性因子，IL-2因子釋放增加，激活、介導炎性反應，進一步損傷神經元細胞膜，而IL-4具有保護神經功能的作用[5-6]，本文顯示：標準大骨瓣開顱減壓術治療的患者術后1周NES、IL-2、TNF-α水平均顯著下降，IL-4顯著上升，說明標準大骨瓣開顱減壓術治療額顳部重型顱腦損傷患者可顯著減輕機體的炎癥反應，控制神經功能損傷。

綜上所述，標準大骨瓣開顱減壓術治療額顳部重型顱腦損傷患者可顯著提高臨床療效，降低患者顱內高壓，改善臨床癥狀，減輕機體的炎癥反應，控制神經功能損傷，改善預后，建議在臨床上推廣。