吲哚菁綠聯合亞甲藍示蹤法在乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的應用

朱曉峰，曾麗莉，黃亮亮，唐應麒，侯澤宇，曾 峰，李濤浪，程曉明

(1.遵義醫科大學附屬醫院 甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫科大學附屬醫院 病理科，貴州 遵義 563099)

乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤。在乳腺癌的治療中，手術治療一直處于中心地位。自1894年Halsted開創乳腺癌根治術以來，腋窩淋巴結清掃術一直是浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結處理的一個重要規范。腋窩淋巴結清掃術后，患者常出現上肢疼痛、麻木、淋巴水腫、活動范圍受限等并發癥[1]。隨著醫療技術的不斷發展。對于乳腺癌的治療，人們的理念從過去的最大的可耐受治療，轉變為最小的有效治療及精準治療。

對于乳腺癌手術中腋窩淋巴結的處理也在不斷地追求精細化[2]。前哨淋巴結被認為是最早接受腫瘤區域內淋巴引流和發生腫瘤轉移的所必經的第一站淋巴結。按照Cababas的逐步分段擴散假說，原發腫瘤可以按預測的淋巴管首先轉移至前哨淋巴結，再進一步轉移至遠端淋巴結。2009年St.Gallen共識支持除炎性乳腺癌以外的所有臨床腋窩淋巴結陰性乳腺癌作為SLNB的適應證[3]。美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network ，NCCN)發布的乳腺癌臨床實踐指南中，前哨淋巴結活檢代替淋巴結清掃已成為標準治療方法。

前哨淋巴結活檢的關鍵在于提高檢出率和降低假陰性率。傳統的前哨淋巴結活檢方式有染料法、核素法、染料聯合核素法等，但分別存在檢出率較低和放射性污染等問題。近年來以ICG為示蹤劑的熒光法應用逐漸增多。關于亞甲藍聯合ICG應用也在逐漸推廣。本研究完成了206例早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術的回顧性研究，比較亞甲藍染色法和ICG聯合亞甲藍染色法在前哨淋巴結活檢中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年9月1日至2017年8月31日收治的原發性乳腺癌患者206例，入選標準:①經粗針穿刺或切除活檢診斷為乳腺癌;②查體未觸及明顯腫大的腋窩淋巴結;③無遠處轉移。排除標準:①炎性乳腺癌;②臨床已發現有腋窩淋巴結轉移;③造影劑過敏史;④曾接受乳腺區放療或者相關化療，既往腋下或側胸壁手術史者。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 SLNB方法 ICG聯合亞甲藍組分別皮內注射1 mL 生理鹽水稀釋成5 mg / mL的ICG(25 mg /支，遼寧丹東醫創制藥股份有限公司)、皮下注射2 mL亞甲藍(20 mg/支，江蘇濟川制藥有限公司)，一般注射4個點。注射部位為乳暈區。適當按摩，2 min后可用脈管系統成像儀(MDM-I型，河北明德生物醫藥技術有限公司)的探頭距離目標部位8～10 cm處觀測淋巴管引流路徑，可見淋巴管示蹤1條或多條。聯合組在淋巴管顯影消失的點，或多條淋巴管交匯處向上1～3 cm做皮膚切口，進行發光及藍染淋巴結的查找。亞甲藍組:皮下注射2 mL 的亞甲藍，然后進行乳腺適當按摩，5 min后腋皺襞下2 橫指位置平行于腋皺壁處做皮膚切口。切除所有的發光或藍染的前哨淋巴結，送術中快速冰凍病理檢查及常規石蠟病理檢查。SLNs陰性患者不再進行腋窩淋巴結清掃術；SLNs 陽性和SLNs 未檢出患者常規進行第一、二組腋窩淋巴結清掃。檢出率及陽性率等以石蠟切片檢查為準。

2 結果

2.1 基本資料 根據兩組患者在年齡、月經狀況、腫瘤大小、部位、TNM分期、組織學分級及雌激素受體( estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,Her-2)狀態等方面比較差異無統計學意義(見表1)。

表1入組患者臨床資料

一般情況亞甲藍組(%)亞甲藍+熒光雙染組(%)P入組例數101105年齡48.346.30.73月經狀態絕經前43(41.3%)41(39.1%)0.85絕經后58(58.7%)64(60.9%)0.52腫瘤部位左側54(53.4%)56(53.3%)0.86右側47(46.6%)49(46.7%)0.89腫瘤大小Tis8(7.9%)9(8.5%)0.77T156(55.4%)61(58%)0.63T237(36.7%)35(33.5%)0.81組織學分級I11(10.9%)10(9.5%)0.89II59(58.4%)63(60%)0.45III31(30.7%)32(30.5%)0.76ER狀態+55(54.5%)56(53.3%)0.79-46(45.5%)49(46.7%)0.67PR狀態+37(36.6%)38(36.2%)0.83-64(63.4%)67(63.8%)0.76Her-2狀態+21(20.8%)25(23.8%)0.64-80(79.2%)80(76.2%)0.73

2.2 兩組患者SLNs檢出率及檢出個數的比較 聯合組、亞甲藍組分別檢出SLNs患者103例( 98%) 、94例( 93%) ，兩組SLNs 檢出率比較(P>0.05)，差異無統計學意義(見表2)。聯合組105例中檢出SLNs平均數為3.95枚/例；而亞甲藍組中101例患者SLNs平均為2.23枚/例，P<0.05。兩組之間陽性腋窩淋巴結出現的比例分別為44.6%和42.9%，P>0.05，無統計學意義。但是，聯合組中3枚以上淋巴結陽性的病例數為32例，占71.1%，而亞甲藍組為14例，占31.1%，P<0.05。聯合組較亞甲藍組SLNs檢出個數更多，且檢出的陽性前哨淋巴結個數也更多(見表2)。

表2兩組淋巴結檢出情況

前哨淋巴結檢出情況亞甲藍組亞甲藍+熒光雙染組P前哨淋巴結檢出率94(93%)103(98%)0.61前哨淋巴結檢出平均個數2.23±0.953.95±1.210.003檢出1～2枚前哨淋巴結例數68(72.3%)29(28.2%)0.002檢出3枚以上前哨淋巴結例數26(27.7%)74(71.8%)0.002前哨淋巴結陽性例數45(44.6%)45(42.9%)0.731～2枚前哨淋巴結陽性31(68.9%)13(28.9%)0.0073枚及以上前哨淋巴結陽性14(31.1%)32(71.1%)0.006

2.3 前哨淋巴結活檢陽性術后腋窩淋巴結轉移情況比較 前哨淋巴結理論認為前哨淋巴結能預測遠端腋窩淋巴結的轉移情況。我們根據前哨淋巴結轉移的個數分別進行分析。我們發現聯合組較亞甲藍組前哨淋巴結活檢陽性患者中出現非前哨淋巴結轉移的比例更高(P<0.05)，而亞甲藍組中僅前哨淋巴結轉移的比例高于聯合組(P<0.05，見表3)。

表3前哨淋巴結活檢陽性患者術后腋窩淋巴結石蠟病理檢查結果

3 討論

在早期乳腺癌的手術治療中，SLNB是改善患者術后生活質量的重要一環。SLNs的示蹤技術是SLNB中的關鍵，直接影響著患者的預后。目前，應用于乳腺癌SLNB 的示蹤方法主要有核素法和染料法等。核素法存在示蹤劑具有放射性，需要相關的檢測設備，核素獲得困難，需在SLNB前提前較長時間注射示蹤劑等不足[4]。染料法具有價格較低、毒副反應較小的優點，但切口的選擇有一定的盲目性，創傷較大。故此方法需要術者通過培訓和一定量的手術積累才能掌握，學習曲線較長[5]。目前國內進行SLNB的普及率尚不高。主要原因就是準確性較高的核素+染料法不能廣泛應用；而染料法需要長時間的訓練及保持一定的手術量才能保證較高SLNs的檢出率。

ICG是一種無毒的熒光示蹤劑，其具有良好的實時顯影示蹤能力和高度的敏感性，無輻射[6]。本文將探討ICG與亞甲藍聯用做為示蹤劑在早期乳腺癌SLNB中的應用價值。ICG可進行皮內及皮下注射，吸收快，以我們的經驗認為一般在注射后2min ICG便可到達前哨淋巴結位置。國外有研究報道ICG為顯影劑的SLNs檢出率為96.7%～100%[7]。國內的一些研究結果表明，SLNs的檢出率為95.5%～100%[8]。我們的研究結果證明應用ICG聯合亞甲藍的方法為98%，比單用亞甲藍的SLN檢出率高，雖然二者之間的差別無統計學意義。

SLNs的檢出數目對SLNB也非常重要。研究證明，SLNs假陰性率隨SLNs檢出數量的增加而降低[9-11]。本研究中，聯合組檢出的SLNs平均為3.95枚，而亞甲藍組檢出SLNs僅為2.23枚。在前哨淋巴結陽性的患者中，在聯合組中陽性SLNs為1、2枚的病例數為13例，僅占SLNs陽性患者28.9%，而在亞甲藍組中為31例，占SLNs陽性患者的68.9%。聯合組中陽性SLNs個數為3枚以上的病例數為32例，占SLNs陽性患者的71.1 %，而在亞甲藍組中為14例，僅占31.1%。可見ICG聯用亞甲藍示蹤的方法在增加檢出SLNs 數量的同時能檢出更多的陽性淋巴結，有可能降低SLNB假陰性率，改善患者的預后。同時，我們對不同數目的陽性SLNs患者的腋窩淋巴結轉移情況進行了分析。檢出1枚或者2枚陽性SLNs的病例中，僅SLNs有癌癥轉移的比例高。我們還發現相對于亞甲藍組，在聯合組中SLNs陽性的患者出現非前哨淋巴結轉移的比例更高。我們推斷聯合組比亞甲藍組可能能夠更好的預測遠端淋巴結的轉移，這可能是由于ICG能指導我們更精確的定位前哨淋巴結，而亞甲藍組在尋找前哨淋巴結的過程中存在一定的盲目性。

由于ICG的使用，可以顯影乳腺匯入腋窩的淋巴管。我們在術中切口認為選擇在淋巴管熒光顯影消失處上方2cm左右，一般是在腋窩皺襞和乳房外上緣中間。在開展本項技術的初期，可以開一層，便用成像儀探測一次。也可先通過亞甲藍的染色找到層次，再輔以熒光探測。我們認為ICG聯合亞甲藍的方法有助于手術醫師更直觀準確的尋找SLNs的位置，降低術中尋找SLNs的難度。使得手術醫師能更快的獲得SLNB的經驗，降低學習曲線。

術中ICG的外漏，可以導致術區大量的熒光干擾。為了防止ICG的外漏，在尋找SLNs的過程中，我們應盡量避免切斷淋巴管。在聯用亞甲藍后，藍色染料的指示作用也有助于避免這些情況的發生。

目前我們的例數較少，且本次研究為回顧性研究，存在一定局限性。通過本次研究，我們認為ICG聯合亞甲藍進行SLNB示蹤，具有高效、直觀、簡便等優點，其示蹤效果明顯優于單用亞甲藍，為早期乳腺癌的SLNB增加了一種新的思路。