自固定補片對腹股溝疝患者TAPP術后術區疼痛及血清腫的影響

李祥彬，文坤明

(遵義醫科大學附屬醫院 胃腸外科，貴州 遵義 563099)

腹股溝疝是普外科最常見的疾病之一，手術是治愈成人腹股溝疝的唯一方法，據統計，全球每年有超過2 000萬例腹股溝疝手術[1]，其中術中植入補片的無張力疝修補術具有術后復發率低的優點，在臨床上廣泛使用[2]。無張力疝修補術根據手術途徑的不同分為開放式手術及經腹腔鏡修補術。腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術(TAPP)是常用的腹腔鏡修補術式，其具有解剖清晰、學習曲線短、易于發現和處理對側疝、隱匿疝等明顯優勢在臨床上得到廣泛推廣[3]。術后術區疼痛及血清腫是TAPP術后常見的并發癥，其發生與手術創傷、補片類型及固定方式密切相關[4-5]。本項目通過比較腹股溝疝TAPP術中使用自固定補片和普通補片+醫用膠兩組患者的病例資料，評價兩種不同補片及固定方式對患者術后術區疼痛和血清腫發生的影響及治療費用的差異，從而為腹股溝疝患者個體化選擇補片提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析遵義醫科大學附屬醫院胃腸外科在2016年6月至2017年12月期間經TAPP治療的單側腹股溝疝患者共238例，年齡47～72歲，其中男性221例，女性17例；直疝17例，斜疝221例； ASA(美國麻醉醫師協會)分級均為I～II級，術前合并高血壓20例、糖尿病11例、慢性支氣管炎10例。高血壓患者血壓控制在160/100 mmHg以下，糖尿病患者術前隨機血糖均控制在10 mmol/L之內，慢性支氣管炎患者經呼吸內科會診并處理后肺功能滿足全麻手術要求后實施手術[6]，所有患者均由具有豐富開腹和腹腔鏡手術經驗并作為主刀完成超過10例TAPP手術的醫師完成。按補片類型及固定方式不同分為自固定補片組(觀察組，n=103)及普通補片+醫用膠組(對照組，n=135)，兩組患者性別、年齡、BMI(體重指數)、疝類型、ASA分級、術前合并癥情況見表1。

表1兩組患者術前一般臨床資料比較

基本資料觀察組(n=103)對照組(n=135)t/χ2P年齡(歲)57.8±10.659.8±11.91.3230.187性別0.3301.000 男(例)96125 女(例)710體重指數(kg/cm2)22.5±1.822.7±1.90.7450.452疝的類型(例)0.1070.802 直疝89 斜疝95126合并癥(例) 高血壓7130.2250.761 糖尿病470.6540.492 慢性支氣管炎370.7500.521ASA分級(例) I級731020.6960.435 II級30330.0071.000

1.2 術中處理 所有患者均采用全身麻醉，術前不常規留置導尿。按照腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南行TAPP術[7]。術中將內環口上方臍內側韌帶至髂前上棘弧形切開腹膜。沿腹膜翻開直疝或斜疝疝囊，將疝囊完全剝離至腹膜盆壁化。充分分離腹膜前間隙，內側至恥骨聯合，外側達髂腰肌和髂前上棘，上方至聯合肌腱上2～3 cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方至精索腹壁化(女性患者則將子宮圓韌帶游離)。觀察組將自固定補片(美國美敦力公司生產的ParieteneTMProGripTMPP1509G)4角做適當裁剪后放入前述游離的腹膜外間隙，補片至少覆蓋疝環邊緣3 cm，將補片鉤刺對腹壁后充分展平固定；對照組則將普通補片(美國美敦力公司Surgipro hermia Plug單股聚丙烯補片，規格15 cm×15 cm)裁剪成15 cm×9 cm植入腹膜外間隙后平鋪，用康派特醫用膠靠近補片后(避免遠離補片噴灑致醫用膠堵塞過多補片網孔)噴灑補片的4-5點將其固定在腹壁；兩組均采用可吸收線關閉切開的腹膜。

1.3 術后處理 術后適量補液，觀察有無并發癥發生并做相應處理，若無特殊，術后2～3d出院。術后通過門診隨診或電話隨訪患者至少6個月。

1.4 觀察指標 比較兩組患者手術時間(min)、術中出血量(mL)、術后住院時間(d)、住院費用(元)及術后戳孔滲血、戳孔感染、肺部感染、術區血腫、尿潴留、血清腫、術后術區疼痛等并發癥情況，以VAS 評分評價術后第3天、1月、6月患者發生術區疼痛的情況；術后6月，統計有無復發病例。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、體重指數、疝的類型、合并癥、ASA分級等臨床資料方面比較，差異無統計學意義 (P>0.05) ，見表1；兩組患者手術均順利完成，兩組在手術時間(65.2±10.7 minVS63.2±10.1 min)、術中出血量(9.5±4.6 mLVS8.7±2.8 mL)及術后住院時間(2.2±0.6 dVS2.3±1.0 d)方面差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2，以上結果提示兩組患者資料具備可比性。

2.2 兩組患者在術中及術后相關指標比較 在并發癥方面，兩組均無戳孔感染、術區感染、肺部感染及術區血腫病例；觀察組及對照組各有1例出現戳孔滲血，尿潴留患者分別為6例及7例，兩組比較無統計學差異(P>0.05，見表2)，戳孔滲血予換藥后加壓包扎后停止，尿潴留患者予以留置導尿，術后第一天拔除尿管患者能自行小便；兩組患者在出院時均未見明顯腹股溝區血清腫，術后隨訪中共有28例患者發生I～II型血清腫[8]，首次診斷時間在術后4 d至術后1月，予穿刺抽液及局部熱敷理療等處理后緩解；其中觀察組及對照組血清腫分別為6例(5.8%)及22例(16.3%)，觀察組明顯低于對照組(P=0.015，見表2)；術后隨訪6月，兩組均無復發病例；在住院費用方面，觀察組及對照組住院費用分別為(12 225.2±868.1)元及(9 332.7±579.0)元，觀察組明顯高于對照組(P<0.001，見表2)。

表2兩組患者在術中及術后觀察指標比較

觀察指標觀察組(n=103)對照組(n=135)t/χ2P手術時間(min)65.2±10.7 63.2±10.1 1.4400.151術中出血量(mL)9.5±4.6 8.7±2.8 1.631 0.104術后住院時間(d)2.2±0.6 2.3±1.0 0.499 0.618術后并發癥(例) 戳孔感染00- - 術區感染00- - 肺部感染00- - 術區血腫00- - 尿潴留 67 0.626 0.567 戳孔滲血11 0.220 1.000 血清腫 622 6.171 0.015術后6月復發(例)00- -住院費用(元)12225.2±868.19332.7±579.0 19.801 <0.001

2.3 兩組患者術后術區疼痛VAS評分比較 在術后術區疼痛方面，觀察組及對照組術后第3天、1個月、6個月術區疼痛采用重復測量方差分析，兩組患者術后術區疼痛VAS評分不滿足球形對稱假設(P<0.05),故采用Greenhouse-Geisser方法進行校正，校正后結果表明兩組間(F=75.021，P<0.001)、不同時間(F=303.699，P<0.001)及時間與組別的交互作用(F=15.132，P<0.001)均有明顯統計學意義，見表3；圖1表明觀察組在術后術區疼痛較對照組緩解明顯。兩組術后均無中度以上術區疼痛(VAS≥4)患者[9]，術后術區疼痛患者予局部熱敷理療或口服非甾體類消炎止痛藥緩解。

表3兩組患者術后術區疼痛VAS評分重復測量方差分析比較

變異來源離均差平方和自由度平均方差FP分組35.949135.94975.021<0.001時間588.7431.939303.699915.678<0.001分組×時間9.7291.9395.01915.132<0.001

圖1 兩組患者術后VAS疼痛評分預估邊際平均值變化趨勢

3 討論

治療腹股溝疝的手術方式包括傳統張力性疝修補術、開放式無張力疝修補術和經腹腔鏡疝修補術，隨著科學技術的發展，術式不斷改進，傳統張力性疝修補術、開放式無張力疝修補術和經腹腔鏡疝修補術都獲得新的發展，對比開放式無張力性疝修補術，腹腔鏡疝修補術在減少手術創傷、減輕術后疼痛和改善患者生活質量都有明顯的優勢[10]。目前腹腔鏡腹股溝疝修補術主要包括TEP(腹腔鏡完全腹膜外疝修補術)、TAPP術，其中TAPP術式具有解剖清晰、學習曲線短、易于發現和處理對側疝、隱匿疝等明顯優勢，在臨床上得到廣泛推廣[3]。文獻報道[11-12]，TAPP術治療成人腹股溝疝術后復發率為0.29%～2.5%，本研究238例腹股溝疝患者均采用TAPP術式治療，隨訪6個月無復發病例，取得了良好的近期療效。但無論采用什么手術方式，都會產生相關并發癥，其中術后術區疼痛及血清腫是TAPP術后常見的并發癥，其發生與手術創傷、補片類型及固定方式密切相關[4-5]。本研究按術中植入補片和固定方式的不同分為自固定補片組和普通補片+醫用膠組，旨在比較兩組術后并發癥及住院費用的差異。根據本研究結果，術前兩組患者在年齡、性別、體重指數、疝的類型、合并癥、ASA分級等一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05，如表1所示)，排除了兩組患者因個體差異不同而對研究結果的影響；兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間亦無顯著統計學差異(P>0.05，見表2)，進一步排除了因手術醫生和手術操作差異對本研究的影響，從而使研究結果具有可比性；本研究結果表明，兩組均無戳孔感染、術區感染、肺部感染及術區血腫病例；各有1例出現戳孔滲血，尿潴留患者分別為6例及7例，但無統計學差異(P>0.05，見表2)，但在血清腫、術后術區疼痛及住院費用方面差異具有明顯統計學意義，具體分析如下。

血清腫是指在術后組織間隙、潛在腔隙因滲出物積聚而形成的液體團塊[8]，體檢可發現其為孤立、較硬、四周圓潤光滑的包塊狀膨出，不可回納，但無明顯觸痛感；是因腹膜受到異物刺激或創傷而產生大量組織胺等炎癥細胞而形成，其主要存在于補片和前腹壁之間，是腹腔鏡疝修補術后常見的并發癥[4]。因易與復發相混淆，引起患者焦慮或不滿，甚至產生不必要的醫療糾紛，故減少血清腫的發生率尤為重要。據文獻報道TAPP術后血清腫并發癥的發生率為3.0%～8.0%[3-4]。本研究中自固定補片組共有血清腫6(5.8%)例，而普通補片+醫用膠組血清腫有22(16.3%)例，明顯高于自固定補片組，有統計學意義(P<0.05，見表2)。分析原因主要是與對照組使用補片的重量及固定方式有關：Kosai等[5]認為采用輕質大網孔直徑的補片能減少與周圍組織附著面積，減輕對腹膜刺激，從而減少血清腫發生率；本研究中觀察組采用的ParieteneTMProGripTMPP1509G自固定補片(孔徑1.1 mm×1.6 mm，80 g/m2)較普通Surgipro hermia Plug單股聚丙烯補片(孔徑<1 mm，96 g/m2)網孔質量輕且網孔大可能是血清腫發生率較低原因之一；對照組使用醫用膠固定補片是引起血清腫的另一原因，醫用膠的主要成分是氰基丙烯酸酯，該物質可刺激腹膜釋放出大量的炎性物質而形成明顯的血清腫[13]，K?ckerling 等[4]比較了固定釘、醫用膠及非固定3種不同固定補片方式發現采用醫用膠固定補片較非固定補片方式能明顯增加血清腫的發生率。

術后術區疼痛是TAPP術后另一常見并發癥，本研究采用 VAS 評分對腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術后疼痛進行評估。相關研究表明[5,9]腹腔鏡疝修補術后術區疼痛與術中神經損傷和補片材質及其固定方式有關。為減輕因術中操作對術區神經的損傷，手術醫生需嚴格按照腹腔鏡規范化操作指南精細操作，不斷提高自己的操作水平，豐富自己的手術經驗；另外，為了降低縫合固定補片引起的疼痛，人們一直在探尋新的補片及固定方法。ParieteneTMProGripTMPP1509G自固定補片是近年出現的一種免縫合新型補片，該補片是由單絲聚丙烯網和固定于補片一面的可吸收聚乳酸微鉤構成，該微鉤結構可直接插入組織并提供均勻張力；研究表明[5,9]，ParieteneTMProGripTMPP1509G網片與組織貼合后可提供穩定的抓持力，不必再與周圍組織縫合固定，此自固定功能可減輕對組織穿透的創傷和牽拉神經造成的疼痛。與普通補片(96 g/m2)相比，自固定補片更加輕質(80 g/m2)，且聚乳酸微鉤植入體內后可完全吸收，吸收后補片重量由初始植入時的 80 g/m2降至40 g/m2，具有更好的順應性，能減輕慢性疼痛和不適感。Kosai[5]認為ProGripTM補片是一種革命性的新型補片，能減輕腹腔鏡疝修補術后術區疼痛，且具有更高成本效益；本研究中自固定補片組在術后第3天、1個月和6個月后患者的疼痛VAS評分明顯低于普通補片+醫用膠組(P<0.05，見表3及圖1)，證明了ParieteneTMProGripTMPP1509G自固定補片在減輕術區疼痛方面的優越性。

但在住院費用方面，自固定補片組明顯高于普通補片+醫用膠組(P<0.001，見表2)，主要是因為自固定補片價格較貴，目前普通補片加醫用膠的總費用市場價格在1 500元左右，而自固定補片的市場價格在4 000元左右，明顯高于普通補片加醫用膠價格。

綜上所述，TAPP術中使用自固定補片和普通補片在短期內均無復發，但自固定補片能明顯減輕患者術后術區疼痛及血清腫的發生率，但因自固定補片的價格偏貴，患者可根據自身實際情況選擇補片類型。