整合式教學(xué)模式在腎內(nèi)科見習(xí)帶教中的探索

李 明，葉增純，李燦明，趙文波，劉 迅，彭 暉，婁探奇

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是連接基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的橋梁。傳統(tǒng)的見習(xí)模式主要以教師講解為主，學(xué)生被動(dòng)接受知識，見習(xí)帶教的效果欠佳。早期接觸臨床和以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí) (Problem-Based Learning，PBL)教學(xué)一直被認(rèn)為能克服傳統(tǒng)教育中理論與實(shí)踐脫節(jié)的弊端[1-2]。為了更好地將腎內(nèi)科見習(xí)帶教工作做好，受整合式教學(xué)策略[3]的啟發(fā)，在腎內(nèi)科的見習(xí)教學(xué)中引入整合式教學(xué)模式，將臨床見習(xí)、傳統(tǒng)教學(xué)、PBL教學(xué)有機(jī)整合，對我院腎內(nèi)科教學(xué)改革進(jìn)行一次有益的探索。

一、整合式教學(xué)模式在腎內(nèi)科見習(xí)帶教中的意義

所謂整合式教學(xué)策略，是指根據(jù)教學(xué)需要，融合了兩個(gè)或兩個(gè)以上不同的教學(xué)策略，并按一定的順序進(jìn)行教學(xué)的策略組合，達(dá)到促進(jìn)學(xué)習(xí)的目的。傳統(tǒng)教學(xué)方法主要以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，以老師為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識的完整性，一直以來是我國醫(yī)學(xué)教育的主流形式。但其弊端不少，表現(xiàn)在學(xué)生主觀能動(dòng)性不強(qiáng)，動(dòng)手能力差，缺乏創(chuàng)新思維和解決問題的能力，教學(xué)形式單一機(jī)械，忽略了基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的聯(lián)系，缺乏臨床接觸，不利于醫(yī)學(xué)生的成長。PBL(Problem-Based Learning)教學(xué)法是目前國際醫(yī)學(xué)教育中流行的教學(xué)方式，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow 1969年首創(chuàng)[4]。近年來，我國醫(yī)學(xué)教育也廣泛引入該模式，取得了良好的教學(xué)效果[5-6]。以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，在教師的引導(dǎo)下進(jìn)行問題的學(xué)習(xí)與討論。這種模式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足之處，但PBL教學(xué)體量較小，所包含的內(nèi)容要少于傳統(tǒng)教學(xué)課程的含量，不利于學(xué)生全面掌握知識。但當(dāng)學(xué)生進(jìn)入見習(xí)階段，PBL教學(xué)法可以幫助學(xué)生鞏固梳理知識，將基礎(chǔ)與臨床貫通，不失為一種有效的教學(xué)方式。此外，在學(xué)校提倡“三早”教育的背景下，進(jìn)入見習(xí)階段，讓學(xué)生早期接觸臨床，不僅有利于鍛煉學(xué)生們問診和查體的基本能力，還有利于培養(yǎng)學(xué)生們良好的醫(yī)患溝通能力，對醫(yī)學(xué)生的成長大有裨益。因此傳統(tǒng)教學(xué)和PBL教學(xué)各有利弊，兩者是互補(bǔ)的。基于此，我們提出了整合式見習(xí)教學(xué)模式，將臨床見習(xí)、傳統(tǒng)教學(xué)、PBL教學(xué)等充分整合，應(yīng)用于腎內(nèi)科臨床見習(xí)中。

二、整合式教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床見習(xí)帶教中的具體實(shí)施方案

(一)見習(xí)方式及課程學(xué)時(shí)安排。

將2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在我科見習(xí)的學(xué)生進(jìn)入上述模式教學(xué)，教學(xué)總共4單元(13學(xué)時(shí))，見習(xí)內(nèi)容主要為腎小球疾病(含腎病綜合征)、尿路感染、慢性腎衰竭4章。具體學(xué)時(shí)安排： 腎小球疾病(4學(xué)時(shí)，含病例見習(xí)1學(xué)時(shí)，PBL教學(xué)1學(xué)時(shí))，尿路感染(3學(xué)時(shí)，含病例見習(xí)1學(xué)時(shí)，PBL教學(xué)1學(xué)時(shí))，慢性腎衰竭(4學(xué)時(shí)，含病例見習(xí)1學(xué)時(shí)，PBL教學(xué)1學(xué)時(shí))，臨床操作見習(xí)(腎穿刺1學(xué)時(shí)，血透室透析觀摩1學(xué)時(shí))。

(二)課前準(zhǔn)備和具體授課內(nèi)容。

1.臨床病例教學(xué)。根據(jù)教學(xué)大綱要求，課前提前準(zhǔn)備好臨床患者3-4名。將學(xué)生分為若干組，每組3-4人。將學(xué)生領(lǐng)到病房床旁，以小組形式對患者進(jìn)行詳細(xì)病史采集問診及體格檢查，在采集病史的過程中培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。完畢后以小組形式匯報(bào)病史，總結(jié)病例特點(diǎn)，完成診斷及鑒別診斷，并闡述其臨床思維。最后由帶教老師根據(jù)病例講述疾病相關(guān)知識，引出相關(guān)參考文獻(xiàn)。

2.PBL教學(xué)。課前針對PBL教學(xué)內(nèi)容，通過集體備課形式撰寫PBL教案。PBL教案的撰寫著眼點(diǎn)為大綱要求掌握的疾病，教案的撰寫主要把握以下幾個(gè)原則： (1)以課本為基礎(chǔ)，許多問題的設(shè)置，源于課本，但又高于課本。(2)盡量設(shè)置開放性問題，啟發(fā)學(xué)生發(fā)散性思維。(3)注重學(xué)科知識之間橫向和縱向的聯(lián)系，使學(xué)生加深對疾病的理解。準(zhǔn)備好教案后，提前把題目分發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生自行通過課本、參考書或上網(wǎng)等方式去查閱資料，獨(dú)立思考，為PBL教學(xué)討論做準(zhǔn)備。在PBL課堂上，教師作為引導(dǎo)者主持討論，以學(xué)生為主體，遵循以下程序進(jìn)行： (1)由學(xué)生組長匯報(bào)題目，并提出問題，針對設(shè)置的問題，學(xué)生可以提出疑問或者進(jìn)行補(bǔ)充。(2)每一個(gè)問題由一名學(xué)生代表總結(jié)發(fā)言，其他學(xué)生補(bǔ)充，教師在旁邊引導(dǎo)，形成互動(dòng)，適當(dāng)提問促進(jìn)學(xué)生發(fā)散性思維，引發(fā)頭腦風(fēng)暴。(3)教師最后總結(jié)需要掌握的重點(diǎn)知識，并對疑難問題進(jìn)行點(diǎn)評，列出總結(jié)綱要，最終幫助學(xué)生完成學(xué)習(xí)目標(biāo)。

3.臨床操作見習(xí)教學(xué)。臨床操作見習(xí)帶教主要采取床旁帶教的形式，教師講述操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，使學(xué)生掌握教學(xué)內(nèi)容。比如，血液透析是比較專業(yè)的技術(shù)操作，書本上并沒有詳細(xì)談及相關(guān)問題，很多學(xué)生都對血透既不清楚，又很好奇，為了讓學(xué)生快速了解和熟悉血透，最直接的辦法就是觀摩，在觀摩過程中，向?qū)W生詳細(xì)講解血液透析原理、過程、指征，針對還有不少學(xué)生不了解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，講解過程中專門講述內(nèi)瘺的原理、手術(shù)，并讓學(xué)生去觸診、聽診內(nèi)瘺，形成理性認(rèn)識，40分鐘下來，學(xué)生不再對血透陌生，達(dá)到了良好的帶教效果。

(三)教學(xué)效果評價(jià)。

1.見習(xí)結(jié)束后，采用問卷方式進(jìn)行反饋調(diào)查以評估教學(xué)效果。共發(fā)放并回收問卷調(diào)查40份。問卷調(diào)查設(shè)計(jì)主要針對學(xué)生對教學(xué)的總體滿意度、對課程的評價(jià)、對學(xué)習(xí)的興趣及學(xué)生能力的提升、教師授課評價(jià)等幾方面來展開。所有條目分為“同意、沒意見、不同意”三個(gè)評價(jià)類別。調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)生表現(xiàn)出了對整合教學(xué)模式的見習(xí)課程很高的滿意度(所有條目均獲得了92.5%以上認(rèn)同率)，絕大多數(shù)學(xué)生在調(diào)查中認(rèn)為這種教學(xué)模式學(xué)習(xí)氛圍輕松，增加課堂樂趣，并且可以提升學(xué)習(xí)興趣和各方面的能力。

2.見習(xí)結(jié)束后，還對所有參加見習(xí)的學(xué)生進(jìn)行了基礎(chǔ)理論和臨床技能測試，隨機(jī)抽取了30名整合模式組學(xué)生的成績，與既往常規(guī)教學(xué)模式的學(xué)生成績對比(見附表)。結(jié)果顯示參與整合模式組的學(xué)生成績優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組，尤其以臨床技能測試明顯，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

附表 不同教學(xué)組別測試成績比較

三、對整合式教學(xué)模式在腎內(nèi)科見習(xí)帶教的體會與評價(jià)

美國研究生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會指出醫(yī)生應(yīng)具備六大臨床核心能力，包括醫(yī)學(xué)知識、病患照顧、人際關(guān)系與溝通能力等[7]。如何培養(yǎng)現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)人才，對我國的醫(yī)學(xué)教育提出新的挑戰(zhàn)。可喜的是，以往傳統(tǒng)的填鴨式教育已經(jīng)悄然向培養(yǎng)能力和提高素質(zhì)的綜合教育轉(zhuǎn)變，教學(xué)改革蔚然成風(fēng)。整合式教學(xué)策略設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)是讓學(xué)生學(xué)會對知識的建構(gòu)，掌握學(xué)習(xí)的方法。有以下功能： (1)體現(xiàn)教師的主導(dǎo)作用，師生共同參與；(2)教學(xué)情境再現(xiàn)，促進(jìn)理論與實(shí)踐相結(jié)合；(3)開放性的學(xué)習(xí)過程，培養(yǎng)學(xué)生收集、分析和利用信息的能力[3]。將整合式教學(xué)策略應(yīng)用于腎內(nèi)科臨床見習(xí)中，注重以培養(yǎng)學(xué)生興趣和能力為核心考量，以學(xué)生為中心，教師引導(dǎo)，設(shè)置教學(xué)情境，帶教效果明顯。但是，經(jīng)過實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，這種教學(xué)模式提出了更高的要求。首先，這種帶教模式對帶教老師的要求很高。帶教老師除了掌握本學(xué)科知識外，還要求對基礎(chǔ)學(xué)科和前沿醫(yī)學(xué)知識都要有廣泛涉獵，要經(jīng)得起學(xué)生的各種拷問。因此，一般都選擇中高年資主治以上醫(yī)師擔(dān)任見習(xí)帶教老師。此外，還要求帶教老師有良好的表達(dá)能力和溝通能力，能夠有效的引導(dǎo)學(xué)生思考，在PBL課程中如何把握節(jié)奏，掀起討論學(xué)習(xí)的高潮，都是對帶教老師提出的考驗(yàn)，這就要求在課前要加強(qiáng)對教師的培訓(xùn)。另外，這種模式還要求做好充分課堂前的準(zhǔn)備和教學(xué)保障，包括PBL教學(xué)中PBL教案的撰寫，還有教學(xué)病例的準(zhǔn)備，臨床操作病例(如腎穿病例)的準(zhǔn)備。另外，學(xué)校醫(yī)學(xué)資源包括圖書館、網(wǎng)絡(luò)資源也是教學(xué)成功的保障。最后，良好的醫(yī)患溝通，也是教學(xué)順利開展的保障，教師在這方面要起示范作用，用自己的行為去感染學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)責(zé)任感和使命感。

綜上所述，整合式教學(xué)模式符合臨床見習(xí)帶教的需要，并能取得良好教學(xué)效果，有利于醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，在以后的教學(xué)探索中還可以因地制宜，不斷完善發(fā)展，拓展其廣度和深度，使之更好地為醫(yī)學(xué)教育服務(wù)。