張志毅：骨關節炎早期識別和優化管理是治療的關鍵
——歐洲骨質疏松和骨關節炎臨床經濟學會（ESCEO）關于膝骨關節炎治療規則系統建議的剖析

文圖/《中國醫藥科學》 費 菲

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院副院長、風濕免疫科主任張志毅教授在風濕免疫病領域很有聲望，目前兼任中華醫學會風濕病學分會副主任委員、中國醫師協會風濕免疫科分會副會長、海峽兩岸醫藥交流協會風濕免疫專委會副主任委員。在日前召開的第六屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會風濕免疫病學專業委員會學術年會上，張志毅教授詳細解讀了歐洲骨質疏松和骨關節炎臨床經濟學會（ESCEO）關于膝骨關節炎治療規則系統的建議，對我國骨關節炎如何早期識別，應該如何進行疾病的管理提出了新穎獨到的見解。

張志毅教授介紹，骨關節炎（osteoarthritis,OA） 是一種嚴重影響患者生活質量的關節退行性疾病，預計到2020年將成為第四大致殘性疾病，給患者、家庭和社會造成巨大的經濟負擔。北京協和醫院曾小峰教授曾指出，我國40歲以上人群骨關節炎總體患病率高達46.3%，我國骨關節炎患者人數約為2.56億。有文獻報道，我國55歲以上人群1/4有膝關節疾病，其中1/2以上患有骨關節炎，1/10致殘。即每個人如果有機會活到85歲以上，一半的人都會患上骨關節炎。 40歲以上人群膝關節疾病的年發病率為3%。

□ 張志毅：骨關節炎的早期識別和管理至關重要

骨關節炎治療作為大病和慢病，是當前最熱門的一個研究領域。眼下骨關節炎的治療還缺乏有效的方法，原因是診斷延遲。主要臨床診斷方式是X線檢查（骨關節炎明確臨床診斷的“金標準”），診斷標準由Kellgren JH、Lawrence JS提出，按照國際KL分級標準，當KL≥2級時可診斷為影像學骨關節炎。但按照這一標準確診，骨關節診斷都會發生延遲，治療效果自然就不佳。按照臨床上的說法，目前骨關節炎處于無藥可醫的地步，因此對其的防治和管理顯然要重于治療。

三種觀點亟待更新

以往有三種觀點亟待更新，一是認為骨關節炎是普通病或甚至不是病，而是自然老化過程。其實骨關節炎堪稱骨骼肌肉系統疾病中的“大象”，目前是患者數量最多的疾病之一。同時，骨關節炎也是最常見的風濕病。但由于較多人認為骨關節炎似病非病且缺乏有效的治療方法，骨關節炎在風濕病學界被嚴重的忽視，缺乏更多的藥品研發參與疾病治療，對骨關節炎的研究多集中在骨外科、運動醫學、營養學、代謝學等學科。二是認為骨關節炎是軟骨甚至關節的病變，目前新的觀點認為骨關節炎屬于全身性疾病——骨關節炎往往合并疾病、疼痛進展、抑郁、焦慮、疼痛敏化。3年前，國際骨關節炎研究學會（OARSI）總結了骨關節炎研究領域的十大進展，其中排在第一位的進展是骨關節炎被定義為全關節乃至全身性的疾病，既包括全身性的一些因素，如年齡、性別、肥胖、過度運動、遺傳等；也包括一些局部的機械因素，如關節形態學異常，關節內、外對線不良，關節負重，肌肉無力和創傷；還有合并疾病，包括疼痛進展、抑郁、焦慮和疼痛中樞敏化等。比如，臨床上常見的度洛西汀以往是抗抑郁和焦慮的藥物，最近又獲批了用于治療骨關節慢性疼痛的新適應癥。骨關節炎導致的疼痛既來源于關節局部，也來源于中樞敏化。這意味著臨床上用非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療骨關節炎治療效果時好時差，主要原因就是骨關節疼痛有一部分由中樞敏化所導致，因此在NSAIDs療效差的情況下，使用抗抑郁藥物治療疼痛可以產生很好的效果。這從另一方面說明骨關節炎是一種全身性疾病。 三是認為骨關節炎屬于比較簡單的疾病，而紅斑狼瘡（LE）、類風濕關節炎（RA）、強直性脊柱炎（AS）則是發病機制尚未明晰的復雜疾病。目前的觀點則認為，骨關節炎是比紅斑狼瘡、類風濕關節炎和強直性脊柱炎更為復雜的疾病。骨關節炎具有高度的異質性，包括代謝型、滑膜炎癥型、軟骨下骨型、軟骨受累為主型、老化相關型及創傷為主型等骨關節炎。在臨床中可以把骨關節理解成不是一種疾病，而是類似于紅斑狼瘡的一組疾病，因此用一種方法或藥物去治療顯然達不到很好的效果。

2019年全球最突出的一項研究進展是把骨關節炎定義為一種嚴重疾病。骨關節炎不僅在全球范圍內普遍存在，而且患病率和危險因素隨著生活方式的改變也在逐漸增加，骨關節炎導致患者傷殘及過早死亡的風險增加，勞動力下降導致提前退休，給個人和社會帶來過重的經濟負擔，最重要的是骨關節炎尚無可靠的干預措施阻止疾病進展，無法治愈；目前的療法治療效果甚微，治療成本高且可發生危及生命的不良反應。此外，很多國家和地區把骨關節炎定義為大病并納入了慢病管理。我國不同地區對骨關節炎的定義仍存在一些差異，有些地區把骨關節炎定義為慢病，比如北京；也有些地區未將骨關節炎納入慢病管理，比如黑龍江省。因此呼吁全國的風濕病同道應與骨關節學組共同努力，讓骨關節炎能得到更多的重視，被確定為大病、慢病，爭取更多的資金和資源來共同研究這一疾病。

從骨關節的演變歷史來看，以往用拉丁語命名痛風使用（gutta）這個詞，后來演變為痛風（gout）。痛風目前被認為是可治愈的一個嚴重性的疾病，經過治療、健康教育、慢病管理可以終身不發作就是治愈。隨著生物制劑的應用，類風濕性關節、強直性脊柱炎已經實現了達標治療，目前疾病發展態勢可控，唯獨骨關節炎在2.5億年前的恐龍時代就已經出現（在恐龍化石當中發現其存在），經過漫長歲月的進化，這一疾病不但未退化，發病人數反而越來越多，且缺乏有效的治療方法。因此，強調對骨關節炎的預防永遠大于治療，對疾病的管理永遠優于治療。

中國防治慢性病中長期規劃16字方針（2017～2025）：政府主導（高危人群）、部門協作（技術支持）、動員社會（一般人群）和全民參與（第一責任人），“四位一體”開展大病防治和干預。全民參與，就是習總書記提出的“每個人是自己健康第一責任人”。你我的健康，是對家庭和社會最大的貢獻，如果不注意維護好自己的健康導致患病，就是自私的行為，既浪費家庭和社會的金錢，也浪費周圍最親近的人的時間，因此骨關節炎的管理是從每個人做起，從現在做起。

對于高血壓、骨質疏松、糖尿病等疾病，中國疾病預防控制中心（CDC）已建立了慢病管理的措施和體系。2018年，海峽兩岸醫藥衛生交流協會風濕免疫專業委員會骨關節炎學組與CDC的專家交流過，認為以骨關節炎為首的風濕病領域的多種疾病，目前相關慢病管理的法規法條是支離破碎甚至是空白的。

骨關節炎學組最近開展了兩項工作，一是建立骨關節的健康指數，同時與CDC聯手開展骨關節的慢病管理。骨關節炎的防治和管理是貫穿全程的，重在早期干預。早期干預，就是要求做好骨關節的早期診斷。張志毅教授表示：“疾病的演變有個過程，從健康到發生疾病是個很漫長的過程，這一過程可稱為第三狀態。在第三狀態當中發現了、進行了干預可能就恢復了健康，如果任由其發展就可能變成一種疾病。骨關節是慢性病，從發生發展到最后結局并不是一蹴而就的過程，這就提示骨關節炎的早期識別對風濕病醫生來說，既非常重要，同時也是一項嚴峻的挑戰。”

對早期的骨關節炎來說，目前尚無廣泛認可的定義。國內外包括來自國際骨關節炎研究學會（OARSI）、美國風濕病學院（ACR）、歐洲抗風濕聯盟（EULAR）等，眼下都在緊鑼密鼓地開展制定骨關節炎的定義工作。所謂骨關節炎就是具有典型的骨關節炎的臨床癥狀，對于普通X線檢查缺乏發現或伴有輕微的典型骨關節炎的表現，但具有骨關節炎的危險因素，比如職業因素、肥胖、易受外傷、膝外傷史/高負重、遺傳因素等，即早期骨關節炎。目前國際上針對早期骨關節炎制定了3條診斷標準：第一、最近的一年里至少出現兩次10天以上的關節疼痛發作；第二、影像學標準：K-L分級0級、Ⅱ級或達到Ⅱ級，但病變相對局限，只在骨贅，缺乏其他或關節間隙的改變；第三、至少符合兩條之一即可診斷早期骨關節炎。關節鏡檢查：至少兩個關節區（ICRS分級）Ⅰ～Ⅳ級并伴有周圍組織的軟化和腫脹的病理改變；核磁共振（MRI）要求至少符合兩項病理改變：軟骨形態WORMS評分3～6分，軟骨BLOKS分級2～3級；半月板BLOKS分級3～4級；BMLs（骨髓病變）WORMS評分2～3分。但知易行難，即使已出臺了這些診斷標準，我國眾多骨關節炎患者的診斷為何還是發生了延遲？這是因為骨關節炎的診斷工具中比如有些分子標志物目前缺乏一致性的結果，影像學檢查難以普及，如關節鏡或核磁共振費用高，在基層醫療機構中很難推行。

骨關節炎如何早期識別？

國際上最近推出的骨關節炎早期分類標準草案，正在逐步進行驗證。這一草案分為ABC三部分：A、進行患者問卷調查，讓患者填一些問卷，描述有哪些癥狀，患者給自己進行膝關節創傷或骨關節炎結局評分：4個KOOS評分量表中有2項需要評分為“陽性”（≤85%）。B、臨床檢查至少需要符合一項標準：關節線的壓痛、有骨擦音；最重要就是X線檢查：KL分級在0～1級（脛股關節和髕股關節）X線缺乏診斷意義，但患者表現為壓痛、骨擦感，結合患者問卷調查，有助于患者骨關節炎早期篩查，適合于初級衛生保健部門應用。骨關節炎的一些臨床癥狀，比如使用關節時疼痛、短暫的晨僵、骨擦感、運動受限、關節肥大等，這些癥狀與X線影像學缺乏關聯，但這些癥狀給診斷骨關節炎提供了有用的幫助。C、臨床檢查。X線檢查適用于晚期的骨關節炎診斷。早期識別骨關節炎最重要的是臨床檢查及危險因素篩查、仔細詢問病史等。

在X線檢查外，風濕病學領域針對骨關節炎開展了更多檢查，包括超聲、核磁共振等。其中核磁共振對骨關節炎的早期診斷發揮了重要的作用。X線正常的情況下，核磁共振能發現哪些骨關節炎的臨床表現？美國組織了缺乏任何骨關節炎癥狀表現的患者到醫院接受核磁共振檢查。年齡50～90歲的志愿者，X線正常（KL 0級）。結果發現了很多骨關節炎的臨床表現：軟骨損傷69%、骨贅74%、骨髓水腫52%、半月板損傷24%。病例：核磁共振膝部骨關節炎后角基線二級信號，到24周三級信號（僅一層），到48周時半月板撕裂（二層），導致關節軟骨生物力學功能改變，最后導致骨關節炎發生。

在關注骨關節炎的同時應注意到，在正常人衰老的過程中也有同樣表現，因此目前臨床上最大的挑戰是骨關節炎解剖學的特征與正常老化怎么區別？一個老年人早上起來照鏡子，發現自己已不是20年以前的年輕人，這只是表面現象，他的骨關節實際上已悄悄地發生了一些病理變化，是疾病嗎？不一定是。對于骨關節目前的治療手段很多，對乙酰氨基酚、環氧化酶-2抑制劑、關節腔注射透明質酸、硫酸軟骨素……多達幾十種，但選擇越多越證明這一疾病還缺乏有效的治療方法。2015年，歐洲骨質疏松癥和骨關節炎臨床和藥物經濟協會（ESCEO）的工作組報告中，關于歐洲及全球腰骨關節炎治療流程的推薦意見提出，國際上關于控制骨關節炎的循證指南依然缺少不同治療方案之間的共識協議。硫酸氨基葡萄糖對骨關節炎的療效目前意見不一，但臨床證據表明，獲得專利的結晶型硫酸氨基葡萄糖在止痛和功能上更為有效，優于其它氨基葡萄糖，可以幫助延緩骨關節炎病情發展。

對骨關節炎的早期干預，目前缺乏有效的改善病情的藥物和方法，需要醫生向患者進行更多預防和慢性管理的健康教育，歐美國家有很多相關教程，比如更多積極、專業和充分的交流、患者的整體評估、找出并解決患者的擔憂、個體化教育（病情、治療等）、讓患者參與疾病管理決策、對治療效果保持客觀但樂觀的態度、表達想再次見到患者的意愿等。

骨關節炎的疾病管理為何更重要？目前安慰劑與其他藥物治療對比有時缺乏太大差別，其鎮痛作用與內源性阿片類物質是一致的。另外，體重管理（如果需要）、運動（神經肌肉訓練/強化）對骨關節炎治療有效。怎么運動才有效？2017年6月，美國《骨科與運動物理治療雜志》發表的文章指出，健身跑步者的骨關節炎發生率為3.5%，而久坐不動人群的骨關節炎發生率為10.2%，進行競技運動的這一數字是13.3%。

運動到什么程度是科學的？太空人不能動、失重的情況下，以及體力勞動使關節負重較大的情況下，骨關節炎患病率高。科技發展給人類疾病的診斷和治療帶來了很多機遇。比如，近10年，高血壓的患病率增長了31%。目前我國高血壓患者估計已超過2億人。美國心臟協會（AHA）聯合美國心臟病學學會（ACC）的指南重新定義了高血壓診斷標準。指南將高血壓定義為≥130/80mm Hg，取代以前140/90mm Hg的高血壓標準。這是AHA/ACC 14年來首次重新定義高血壓。將高血壓定義為≥130/80mm Hg后，診斷標準改變后，讓很多人一覺醒來發現自己突然成了高血壓的患者。同樣，骨關節炎的研究隨著MRI病理學的檢查、骨性代謝分子標志物的篩查后，骨關節炎可能越來越早地被發現，但是讓所有的人都成了患者，這不符合目前醫療行業的一些要求，也不符合“健康中國2030”規劃綱要的要求。

一個人從健康到逐漸衰老是一種自然規律。老化并不是一種疾病，就像九寨溝發生地震后導致泥石流，并沒有進行修復重建，一年后再到九寨溝一看，風景比以前更加美麗動人，大自然有自我修復的能力。人體隨著年齡的增長會發生一些生理病理變化，但人體從各個角度也有自身的修復和調節功能，并不一定是疾病的表現，因此骨關節炎雖然要重視但并不需要過分緊張，應該保持樂觀積極的生活態度，改變不良的生活方式。既要防止骨關節炎同時也要把自己當成一個健康人，這樣才能擁有一個健康快樂的人生。