2019年歐洲心臟病學會室上性心動過速管理指南解讀

劉少穩(wěn)

2019年8月31日歐洲心臟病學會(ESC)大會發(fā)布了2019年ESC室上性心動過速管理指南，該指南從室上性心動過速(supraventricular tachycardias, SVT)的定義、發(fā)病機制、流行病學特點和診療管理等方面進行闡述，并結(jié)合近年來大量的臨床和基礎研究成果，對室上性心律失常進行了總結(jié)和評估，尤其是對各類SVT治療方案的選擇給出了最新的推薦建議，具有很強的臨床指導價值。

SVT是指希氏束及其以上部位的傳導系統(tǒng)發(fā)生病變，導致靜息時的心房率>100次/min的心動過速，用來描述除室性心動過速和心房顫動(簡稱房顫)之外的各種心動過速，包括竇性心動過速[生理性竇性心動過速、不適當竇性心動過速(IST)、竇房折返性心動過速]、房性心動過速(局灶性房性心動過速、多源性房性心動過速、大折返性房性心動過速)、交界區(qū)心動過速[房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)、非折返性交界性心動過速]和旁路參與的各種類型的房室折返性心動過速(AVRT)。在普通人群中，SVT的患病率為2.25/1 000，發(fā)病率為35/10萬人年。SVT的處理應根據(jù)患者的血流動力學狀態(tài)、急性期或慢性期、發(fā)作時QRS波群的形態(tài)來采取不同的治療方案。

2019年ESC室上性心動過速管理指南重點突出導管消融技術根治SVT的有效性和安全性已得到確立[1]，近期其他幾個指南的更新也是如此[2-3]。該指南結(jié)合過去16年來的眾多臨床試驗、基礎研究和診療方法等多個方面的進展，對各類型SVT的診斷，尤其是治療方案的選擇給出了最新的推薦，具有很強的臨床指導價值。與2003年指南相比[4]，2019年ESC室上性心動過速管理指南主要有以下幾個方面的更新。

1 窄QRS波心動過速的急診處理

圖1 2019年新指南診斷不明確的窄QRS波心動過速的急診處理流程圖

2 寬QRS波心動過速的急診處理

對于無血流動力學不穩(wěn)定的患者，迷走神經(jīng)刺激無效時首選靜脈推注腺苷(Ⅱa)，腺苷治療無效時考慮靜脈推注普魯卡因胺(Ⅱa)或胺碘酮(Ⅱb)，治療仍無效可考慮行同步電復律；對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，直接行同步電復律(Ⅰ類推薦，圖2)。普魯卡因胺在寬QRS波心動過速急診處理中的推薦級別由Ⅰ類降為Ⅱa類，胺碘酮的推薦級別由Ⅰ類降為Ⅱb類，腺苷的推薦級別由2013年的Ⅱb類升為 Ⅱa類。2019年指南中未提及索他洛爾和利多卡因應用于寬QRS波心動過速的急診處理。

圖2 2019年新指南診斷不明確的寬QRS波心動過速的急診處理流程圖

3 IST的治療

4 體位性心動過速綜合征(POTS)的治療

仍強調(diào)所有患者應首先嘗試非藥物治療，包括定期和漸進式鍛煉、增加鹽溶液(每日10～12 g氯化鈉溶于≤2～3 L水)攝入量等。增加鹽溶液攝入量在POTS治療中的推薦級別由2003年的Ⅱa類降為Ⅱb類。對于非藥物治療無效的患者，2019年指南仍推薦使用米多君、低劑量非選擇性β-受體阻滯劑或吡多司他明(Ⅱb類推薦)治療。此外，2019年指南新增推薦伊伐布雷定可應用于POTS的治療(Ⅱb類推薦)。

5 局灶性房性心動過速的治療

6 心房撲動(簡稱房撲)的治療

7 AVNRT的治療

8 AVRT的治療

2019年指南仍強調(diào)導管消融術是AVRT的首選治療方法。氟卡尼、普羅帕酮治療AVRT的推薦級別由Ⅱa類降為Ⅱb類，β-受體阻滯劑由Ⅱb類升為 Ⅱa類。指南中未提及胺碘酮、索他洛爾和氟卡尼應用于AVRT的治療。

圖3 AVNRT的急診處理流程圖

9 妊娠期SVT的治療

2019年指南新增建議在妊娠的前3個月，盡可能避免使用所有抗心律失常藥物。在有經(jīng)驗的中心，對于藥物難治性或耐受性差的妊娠期SVT患者，可行零射線導管消融術(Ⅱa類推薦)，其推薦級別由2003年的Ⅱb類升為2019年的Ⅱa類。導管消融術應盡量推遲到妊娠中期進行。維拉帕米在妊娠期SVT治療中的推薦級別由Ⅱb 類升為Ⅱa類。2019年指南中，未提及索他洛爾、普萘洛爾、奎尼丁和普魯卡因胺應用于妊娠期SVT的治療。

10 SVT引起心動過速性心肌病的治療

如果SVT引起心動過速性心肌病且不能被藥物控制或消融，2019年指南新增建議采用房室結(jié)消融后進行雙室起搏或希氏束起搏(Ⅰ類推薦)。

11 預激綜合征合并房顫的治療

2019年指南特別強調(diào)不建議靜脈注射胺碘酮應用于預激綜合征合并房顫患者的治療(Ⅲ類推薦)。

12 無癥狀預激綜合征的治療

對于無癥狀性預激綜合征患者,予電生理檢查進行危險分層是合理的(Ⅱa類推薦)。這些患者使用異丙腎上腺素進行電生理測試可確定其高危特性，若出現(xiàn)房顫時預激最短RR間期(SPERRI)≤ 250 ms、旁道有效不應期≤250 ms、多旁道或可誘導旁道介導的心動過速，2019年指南建議行導管消融術(Ⅰ類推薦)。無癥狀性預激綜合征合并由電不同步而導致左心室功能不全的患者應考慮行導管消融術(Ⅱa推薦)。

綜上所述，2019年指南中關于SVT的藥物治療較2003年指南變化不大。2019年指南結(jié)合近年研究，調(diào)整了某些抗心律失常藥物使用的推薦級別，也對一些新型抗心律失常藥物進行新的推薦?？傮w上，抗心律失常藥物主要用于終止SVT急性發(fā)作，長期應用療效差且有不良反應發(fā)生，臨床應用價值有限，導管消融術仍是絕大部分SVT的一線治療。