經陰道3D腹腔鏡腎切除術的初步應用效果

[摘要]目的 探討3D腹腔鏡下經陰道自然腔道內鏡（TV-NOTES）腎切除術的初步效果。方法 回顧性分析2013年10—11月、2014年6—7月，由同一組術者施行的TV-NOTES腎切除術共24例臨床資料。3D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術8例（A組），2D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術16例（B組）。比較兩組的手術時間、術中出血量、術后拔除腹腔引流管時間、術后視覺模擬疼痛評分（VAPS）、術后住院天數、并發癥發生率及病人瘢痕評估問卷評分（PSAQ）等，分析兩種手術方式的技術特點。結果 24例手術均獲成功，兩組病人術中、術后均未出現嚴重并發癥。術后第1～2天下床活動，第2～3天肛門排氣并進飲食。兩組手術時間、術中出血、引流管拔除時間、術后VAS評分、術后住院時間、術后PSAQ評分等比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后隨訪時間內所有病例無腹腔、盆腔感染及切口疝形成。結論 3D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術與2D腹腔鏡下手術療效相當;但3D腹腔鏡下手術視野更為清晰，解剖層次清楚，空間感強，定位更精確，手術難度降低。

[關鍵詞]腎切除術;腹腔鏡檢查;成像，三維;陰道;治療結果

[中圖分類號]R699.2;R445

[文獻標志碼]A

[文章編號] 2096-5532（2019）05-0536-04

doi：10.11712/jms201905008

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

隨著醫學成像技術的快速發展，以三維立體成像為特征的3D腹腔鏡已逐漸應用于外科手術[1-2]。在泌尿外科領域，已有3D腹腔鏡在多通道和單通道腎切除術中的應用報告 [3-4]。我們在以往成功開展2D腹腔鏡下經陰道自然腔道內鏡（TV-NOTES）腎切除術的基礎上[5-6]，成功將3D腹腔鏡引入TV-NOTES手術。現將其效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10—11月、2014年6—7月，我院共施行TV-NOTES腎切除術24例，均為已婚已育女性，均由同一組術者（主刀、助手及手術護士均相同）完成。其中應用3D腹腔鏡系統施行TV-NOTES腎切除術8例（A組）：左側4例，右側4例;重度腎積水并無功能腎5例，非特異性感染腎積膿2例，腎萎縮1例。應用2D腹腔鏡施行TV-NOTES腎切除術16例（B組）：左側7例，右側9例;重度腎積水并無功能腎9例，非特異性感染膿腫腎3例，腎萎縮4例。兩組中位年齡、中位體質量指數（BMI）、患腎中位腎小球濾過率（GFR）等比較，差異均無顯著性（Pgt;0.05、）。見表1。

術前均行超聲、靜脈尿路造影（KUB+IVU）及雙腎CT檢查，ECT提示患腎功能嚴重損害，對側腎功能正常。本研究經醫院倫理委員會批準并獲病人及家屬知情同意。

1.2 術前準備與器械準備

腎積水病人先行腎穿刺造瘺置管引流，嚴重感染、腎積膿病人先以敏感抗生素控制感染。術前3 d行腸道準備及陰道準備[5-6]。3D腹腔鏡系統分別由美國Viking Systems公司和德國Storz公司提供（10 mm，30°，3D腹腔鏡）;2D腹腔鏡為Olympus公司提供（5.4 mm，0°，遠端可彎曲腹腔鏡）。

1.3 手術方法

病人取全麻截石位，患側墊高約60°。分別于兩側臍緣內及陰道后穹窿置入Trocar，陰道 10 mm Trocar置入3D或者2D腹腔鏡，臍部經5 mm及10 mm Trocar置入操作器械。腎切除方法同常規腹腔鏡腎切除術：以超聲刀沿Toldt線切開腹膜，將降（升）結腸向中線推移，打開Gerota’s筋膜，尋及輸尿管，向上游離尋及腎動靜脈，分別用Hem-O-lok阻斷腎動靜脈和輸尿管后離斷，將腎臟完整切除。非特異性感染膿腫腎則采用腎周筋膜外整塊腎切除技術：即緊貼腰大肌前緣向上游離出腎下極，在腎后筋膜外游離出腎背側及外上方;沿結腸外側切開后腹膜，不作腹膜與腎周筋膜間的分離，游離出腎內側及上方，整塊切除腎臟[7]。標本裝袋并經陰道后穹窿切口自陰道取出。分別經臍或（和）陰道切口放置腎窩及盆腔引流管。

1.4 觀察指標

記錄術前資料如病人年齡、BMI、GFR，術后資料包括手術時間、術中出血量、術后拔除腹腔引流管時間、術后48 h視覺模擬疼痛評分（VAPS）、術后住院天數、術后并發癥等觀察指標。術后6個月應用病人瘢痕評估問卷（PSAQ）[8]對病人切口進行美容學表現分級評估。PSAQ從外觀、癥狀、意識、外觀滿意度、癥狀滿意度等5個方面分別進行評分。分別于術前及術后12個月采用女性性功能指數問卷（FSFI）[9]評估病人性功能情況。

1.5 統計學方法

使用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。計量資料數據采用[AKx-D]±s表示，兩組數據比較進行t檢驗。以Plt;0.05表示差異有顯著性。

2 結果

本文24例手術均獲成功，無中轉開放手術。兩組病人術中、術后均未出現嚴重并發癥。A組與B組手術時間、術中出血量、術后拔除腹腔引流管時間、術后VAPS評分、術后住院天數等比較，差異均無統計學意義（t=0.205～1.236，Pgt;0.05）。所有病人術后第1～2天下床活動，第2～3天肛門排氣并進飲食，術后病理報告均符合腎積水、腎積膿及腎萎縮改變。術后隨訪，兩組病人臍部切口愈合良好，瘢痕不明顯，陰道后穹窿切口均愈合良好，兩組術后PSAQ評分比較差異無統計學意義（t=0.483，Pgt;0.05）。兩組術后12月FSFI評分比較，差異均無顯著性（t=0.657，Pgt;0.05）。術后隨訪3～5年，所有病例無腹腔、盆腔感染及切口疝形成，無子宮脫垂、壓力性尿失禁、異常陰道顆粒以及輸卵管脫垂等發生。見表2。

3 討論

2010年，ALCARAZ等[10]將NOTES技術與普通腹腔鏡技術結合，克服了應用普通腹腔鏡器械行純NOTES手術存在的諸多困難，成功實施了經陰道混合NOTES腎切除術，從而使微創手術邁出了一大步。我們自2010年5月起，順利開展了經陰道混合NOTES腎切除術[6.11]。但在現有的手術器械下實施此類手術，仍需要術者有豐富的手術經驗和較強的操作能力。應用2D腹腔鏡時圖像呈現二維，術者通過屏幕獲得術中信息，缺少深度感覺，術中操作器械的空間定位依賴內鏡器械觸碰組織及操作器械上的標志來判別[12-13]，使得TV-NOTES腎切除術實施更加困難，尤其TV-NOTES時觀察鏡從陰道進行觀察引導，和普通腹腔鏡相比視野變深、側方視角和鏡體擺動幅度小，使這一手術難度進一步加大，不利于手術的開展和推廣。

3D腹腔鏡手術系統通過特殊的腹腔鏡系統、影像采集和顯示系統，術中能夠獲得三維立體的視野，從而使手術操作更加精確，能更好地彌補腹腔鏡二維手術系統缺陷[14-15]。近年來，3D腹腔鏡技術已逐漸在泌尿外科手術中得到應用[16-17]。研究結果已顯示，從2D可以很輕松過渡到3D[18-20]。在大樣本2D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術的手術經驗的基礎上，我們順利地將3D腹腔鏡引入到經陰道混合NOTES腎切除術中，成功開展3D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術，使用效果良好，并體會到3D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術提供了良好的視野，有助于手術順利完成。3D腹腔鏡系統通過在屏幕上顯示出高清立體圖像，正好彌補了普通腹腔鏡的缺點[21-23]，使得TV-NOTES腎切除術在優質的三維視野下順利完成。結果表明，該手術更加安全，降低了手術難度，有利于手術的開展和推廣。

在實施經TV-NOTES腎切除術時，操作器械經臍部置入，腹腔鏡自陰道伸入，鏡體與腎臟長軸平行，應用2D腹腔鏡視野較局限，視野下的操作器械與鏡體幾乎呈直角進入，空間位置感較差，需要具備豐富的傳統腹腔鏡手術經驗才能順暢地操作，其中部分操作只能將周圍器官如輸尿管、生殖血管提起后方能看清并做出判斷，然后才能進一步進行游離、結扎或切割等操作，特別是靠近升（降）結腸的操作更需要謹慎。本文有5例腎積膿及14例腎臟重度積水病人，雖然術前已行腎臟穿刺造瘺引流，但腎周粘連嚴重，應用普通腹腔鏡作為觀察鏡時，腎臟游離困難，腎周創面大，滲血明顯，術中止血需要耗費較多時間。使用3D腹腔鏡作為觀察鏡，手術視野清楚，腎臟與周圍組織顯露清晰，相互之間關系容易辨認。經臍部雙通道的兩把器械能夠從容地進行操作，將腎臟與周圍組織分開，特別是在游離腎動脈和靜脈時，能夠對異位腎動脈、分支型腎動脈加以辨別，對卵巢靜脈匯入下腔靜脈、腎靜脈的關系加以明確。在部分粘連腎切除時，需要將同側的腎上腺一并切除，3D腹腔鏡能夠清晰觀察到腎上腺的滋養動脈和中央靜脈并加以阻斷。3D腹腔鏡提供高清立體手術視野確保了手術操作精準性，能夠減少腔鏡下的“費時操作”與“廢棄動作”，可有效保護周圍血管、神經和鄰近組織臟器，避免腸管損傷，減少手術并發癥。董文等[24]亦認為3D腹腔鏡下觀察更細致，行腎切除更易尋找到搏動的動脈。應用2D腹腔鏡實施經陰道混合NOTES腎切除術，在腎臟游離和切除的過程中，常有一些較小的血管斷端出血，因為觀察鏡視角與腰背筋膜平行，視野局限，腎周或腎窩的少量滲血即會導致整個視野全面變暗，視野不清，腹腔鏡下很難迅速定位找到出血點并進行止血處理。3D腹腔鏡能夠保持清晰的立體視野，可更準確迅速找到出血部位并給予結扎或電凝處理[25]。

STORZ等[26]和WAGNER等[27]認為，3D腹腔鏡系統能提高微創學習能力，縮短操作時間，特別是對于復雜的手術操作。DIRIE等[28]認為3D腹腔鏡可提高深度的感知，從而獲得更好的可視性。我們體會，3D腹腔鏡系統雖然能夠提供高清立體的圖像，但目前所用的鏡體為標準長度，末端不可彎曲，在經陰道混合NOTES腎切除術中也有不足，對于身材較高的病例，由于鏡身置入深度受限，導致腎上極、腎上腺區域的處理仍有一定的困難。3D腹腔鏡末端為30°鏡面，鏡體旋轉時圖像變形失真，操作者配戴3D眼鏡難以適應角度轉換。相比較加長的0°遠端可彎曲2D腹腔鏡，由于鏡體延長、遠端可向上下左右4個方向彎曲90°，在腹腔內可以到達腎上極、腎上腺等位置，腹腔內幾乎沒有死角，有利于經陰道NOTES手術的操作。目前國內引進了5 mm 0° 遠端可彎曲3D腹腔鏡已應用于實驗及臨床[29]，如能夠將其應用到經陰道NOTES手術中，將有可能更好地提高手術的清晰度，促進手術進程，縮短手術時間，尤其適合早期開展經陰道NOTES手術的單位和經驗欠豐富的醫師。

總之，3D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術與2D手術療效相當，兩組手術時間、出血量無差異。

但3D腹腔鏡下手術視野更為清晰，解剖層次清楚，空間感強，定位更精確，手術難度降低，更利于手術操作。若能實現可彎曲、鏡體更纖細的改進，TV-NOTES腎切除術的應用將更具優勢。

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（本文編輯 于國藝）