經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)治療三歲以下嬰幼兒干下型室間隔缺損的臨床療效分析

葉仕高 吳文緒 鄭曉宇 陳 文 石俊杰 劉永春

（廣西南寧市第一人民醫(yī)院，廣西南寧530022）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）在嬰幼兒先天性的心血管畸形中較為多見[1]，其中干下型的位置獨特，發(fā)生在室間隔的漏斗部，離主動脈瓣和肺動脈瓣較近[2]。對于干下型VSD，以往多用體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）直視修補術(shù)，隨著技術(shù)進步，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)的應(yīng)用也逐漸廣泛。本次研究通過分析經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)和CPB直視修補術(shù)對干下型VSD的療效，為該病的術(shù)式選擇提供參考：

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015年5月至2018年5月我院確診的40例3歲以下干下型VSD的患兒。20例行經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)，其中男13例，女7例，年齡（2.65±1.04） 歲，體重 （12.51±4.25）kg，VSD 直徑（6.39±3.07）mm；20例行CPB直視修補，其中男12例，女 8 例，年齡（2.86±1.26）歲，體重（11.93±5.16）kg，VSD 直徑（7.12±2.91）mm。術(shù)前已與患者家屬溝通，家屬均簽署了知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。入選患兒排除了合并心臟以外的重要臟器疾病，以及其他的先天性疾病和免疫缺陷等情形；術(shù)前的超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓和嚴重的心臟瓣膜病；均竇性心律；VSD直徑在3～10mm之間；封堵器的生產(chǎn)廠家為先健科技（深圳）有限公司（型號：XJFVM04-16，批準文號：國械注準20163770339）。

1.2 方法

搜集患兒相關(guān)的臨床資料如年齡、性別、體重，輔助檢查的結(jié)果，術(shù)式、體外循環(huán)用時、手術(shù)用時、輸血量，重癥監(jiān)護時間、氣管插管時間、住院時間，術(shù)后早期并發(fā)癥等。按術(shù)式的不同分經(jīng)胸室間隔缺損封堵組（A組）和CPB直視修補組（B組）；按VSD直徑分為>5mm和3～5mm的類別，比較各術(shù)式的臨床療效，A組失敗者改行CPB直視修補術(shù)，后者失敗者則為死亡。A組的患者手術(shù)取仰臥體位，全麻后放入TEE探頭，患兒為干下型VSD，選取胸骨左緣第三肋間2～3cm處切口，靜脈輸注肝素1mg/kg，在TEE的監(jiān)視下選取穿刺部位，然后縫荷包，通過荷包穿刺內(nèi)進到右室，引導(dǎo)導(dǎo)絲穿過缺損，置入輸送鞘。按照VSD類型，其與主動脈瓣環(huán)的距離選取封堵器。TEE監(jiān)測推送封堵器，注意殘余分流和瓣膜功能等情況，推送釋放封堵器，無誤后關(guān)胸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究所獲取的數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采取（±s）的形式表示，采用t檢驗，檢驗指標設(shè)為0.05，P<0.05時，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后早期情況

如表1所示，B組在手術(shù)時間、機械通氣用時、術(shù)后ICU和住院時間等方面均長于A組，輸血量多于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。缺損直徑≤5mm時，兩種術(shù)式的成功率均為100.00%；缺損直徑在5～10mm之間時，B組的成功率為100.00%，略高于A組的88.89%，差異不顯著（P>0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的比較

如表2所示，干下型VSD患者行兩種術(shù)式的并發(fā)癥，每一并發(fā)癥發(fā)生率的差異并不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)的A組總的并發(fā)癥發(fā)生率要明顯小于行CPB直視修補的B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后早期情況的比較（±s）

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后早期情況的比較（±s）

項目 缺損直徑≤5mm 缺損直徑≤10mm A組B組P值A(chǔ)組B組P值手術(shù)時間（h）輸血量（mL）機械通氣用時（h）ICU 時間（d）住院時間（d）手術(shù)成功率（%）0.76±0.21 53.29±25.07 5.35±3.71 2.49±0.41 2.54±0.30 210.31±19.39 260.15±150.45 21.46±16.08 t值/χ2值16.795 22.156 4.366 0.001 0.001 0.001 0.84±0.32 47.89±31.16 5.23±3.2121.89±16.20 t值/χ2值17.333 6.178 4.511 0.001 0.001 0.001 0.76±0.23 8.17±2.26 100.00（11/0）2.32±1.55 10.89±3.17 100.00（10/0）4.452 3.125 0.001 0.003 0.86±0.32 8.25±2.10 88.89（8/1）2.35±1.76 10.93±3.22 100.00（10/0）3.725 3.118 1.17284 0.001 0.003 0.47368

表2 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

自上世紀50年代開始有VSD直視修補術(shù)，在該術(shù)式的發(fā)展過程中，手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機的選擇以及術(shù)后監(jiān)護等不斷完善，患者行體外直視修補術(shù)的死亡率也有了顯著降低，其并發(fā)癥也隨之減少，因而成為了VSD患者治療的首選[3]。上世紀90年代末開始的經(jīng)胸VSD封堵術(shù)的療效也在不斷改進[4]。但CPB直視修補的創(chuàng)傷較大，且存在胸骨畸形等風(fēng)險[5]；導(dǎo)管介入的封堵存在X線暴露引起放射性損傷的風(fēng)險[6]，本研究中三歲以下發(fā)育中的兒童更應(yīng)避免，而經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)則降低了上述的部分風(fēng)險，因而在三歲以下嬰幼兒干下型VSD中的應(yīng)用逐漸廣泛。VSD和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的聯(lián)系密切，術(shù)后存在房室傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥風(fēng)險[7]。分析其病因多在于輸送系統(tǒng)或是封堵器所致的局部炎性反應(yīng)等，術(shù)后短期的激素使用則能一定程度上改善或避免該類型心律失常[8]。部分患者在晚期會有封堵器的脫落，分析其術(shù)后局部的血流動力學(xué)恢復(fù)[9]，心臟的容量負荷得以減輕，逆轉(zhuǎn)了心肌肥厚，因而VSD相對來說增大了，導(dǎo)致脫落[10]。

本研究通過對兩種術(shù)式的成功率比較分析，發(fā)現(xiàn)直徑對手術(shù)的成功率有影響，在VSD缺損直徑≤5mm時，兩種手術(shù)方式對干下型VSD的成功率都為100.00%；但缺損直徑在5～10mm時，CPB直視修補的手術(shù)成功率要高于經(jīng)胸VSD封堵術(shù)。目前，VSD封堵傘的直徑多介于4～12mm，而在VSD患者的封堵中需要缺損直徑比封堵傘小2～4mm，因而本研究對缺損直徑≤10mm的患兒進行了分析。分析隨著VSD的缺損直徑增大，封堵傘所承受的壓力也隨之增大，從而降低了穩(wěn)定性，因而手術(shù)的成功率下降。通過表1的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)CPB直視修補患兒的輸血量、手術(shù)時間、機械通氣和術(shù)后ICU、住院等時間均較經(jīng)胸封堵的患兒長。分析微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小，患兒的ICU氣管插管以及住院時間等均要優(yōu)于傳統(tǒng)的術(shù)式。而表2的結(jié)果表明，對于干下型VSD，兩種手術(shù)術(shù)后早期各并發(fā)癥之間差異不明顯，而且在總的并發(fā)癥發(fā)生率上，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵要更低。

因此，VSD的直徑對兩種手術(shù)的成功率有一定影響，尤其對大于5mm的缺損，選取傳統(tǒng)的體外循環(huán)手術(shù)成功率更高。在缺損5mm以下的VSD患兒中，選取經(jīng)胸微創(chuàng)封堵的并發(fā)癥總體的發(fā)病風(fēng)險低，但各并發(fā)癥發(fā)生率和CPB直視修補的差異不是很明顯，而且前者的手術(shù)及術(shù)后治療時間較短。故直徑缺損不大，5mm左右的干下型VSD選擇經(jīng)胸微創(chuàng)封堵更優(yōu)，而缺損較大，接近10mm時應(yīng)謹慎選取經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)。本研究所選例數(shù)較少，且有待遠期隨訪的進一步觀察研究。綜上所述，經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)是有效、安全的治療方法，但要把握好適應(yīng)證，謹慎選取。