認知行為療法在精神分裂癥患者中的應用效果

朱艷清 聶莎 鄧少玲

[摘要]目的 探討認知行為療法在精神分裂癥患者中的應用效果。方法 選取2014年6月～2016年3月在廣州市惠愛醫院住院的200例精神分裂癥緩解期患者作為研究對象，根據干預方法的不同將其分為對照組和研究組，每組各100例。但在整個研究周期中，受各種因素影響，部分患者從研究中脫落，最終研究組92例，對照組87例。對照組患者接受常規治療護理和健康教育，研究組患者在對照組的基礎上接受個體認知行為療法干預。在干預前、后及出院后3、6、12個月，由接受過相關培訓的精神科醫生，使用簡明精神病評定量表（BPRS）、自知力與治療態度問卷（ITAQ）以及自編服藥依從性調查表，分別對兩組患者的病情、自知力、治療態度和藥物依從性進行評定。結果 研究組患者干預后及出院后3、6、12個月的BPRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者干預后及出院后3、6、12個月的ITAQ評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者出院后3、6、12個月的服藥完全依從率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 認知行為療法在精神分裂癥患者中的應用效果，能夠有效提高患者治療依從性，維持其治療期間的治療態度，進而提高治療效果，改善患者臨床癥狀。

[關鍵詞]認知行為治療;精神分裂癥;維持治療態度;依從性

[中圖分類號] R749.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（b）-0215-05

精神分裂癥是目前社會上的一種重性精神疾病，同時具有遷延性、易復發等特點。抗精神病藥物作為治療精神分裂癥的重要工具，在患者的治療過程中顯得尤為重要[1-2]。然而，目前研究顯示，精神分裂癥患者在整個治療過程中明顯存在依從性較差的問題，據統計，其不依從率約為50%，這也成為誘導精神分裂癥患者復發的重要因素[3-4]。因此，為了改善這方面問題，進行認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）方面的研究很有必要。CBT主要通過改變患者的信念、思維以及行為等方面存在的問題，以改善患者現有的不良認知，從而減輕甚至消除其不良情緒、行為等。本課題選取在廣州市惠愛醫院住院的200例精神分裂癥緩解期患者作為研究對象，使用CBT對精神分裂癥緩解期的住院患者進行干預，并展開精神科知識教育和進行康復訓練，直至患者出院后，仍然進行追蹤觀察，期限是1年，在此基礎上，分析患者在出院回歸社會這一期間，藥物治療依從性是否有所改善，以及改善狀況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2016年3月在廣州市惠愛醫院住院的200例精神分裂癥緩解期患者作為研究對象，納入標準：①以ICD-10為標準，患者的癥狀與精神分裂癥符合[5];②患者年齡18～45歲，性別不限;③患者均具備初中或以上文化水平;④患者急性期精神癥狀在藥物治療后基本被控制;⑤患者處于精神分裂癥緩解期，用簡明精神病評定量表（BPRS）測評時，總分35分;⑥患者及其家屬對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①具有重大軀體疾病、存在嚴重交流障礙以及精神發育異常者。②被診斷為器質性病變、活性物質及非依賴性物質而致的精神分裂癥患者。

根據干預方法的不同將其分為對照組和研究組，每組各100例。在整個研究周期中，研究組患者總共脫落8例，其中男5例，女3例，脫落原因為6例失訪，另外2例患者或者家屬拒絕接受隨訪。對照組患者總共脫落13例，其中男7例，女6例，脫落原因為1例入組錯誤（修正診斷為器質性精神障礙），另有8例失訪，還有4例患者或者家屬拒絕接受隨訪。因此，本研究中實際納入的研究對象為179例，其中研究組92例，對照組87例。研究組中，男58例，女34例;年齡20～38歲，平均（28.54±7.45）歲;病程1～10年，平均（5.93±3.24）年;受教育年限9～18年，平均（13.78±3.44）年。對照組中，男63例，女24例;年齡20～40歲，平均（29.92±8.12）歲;病程1～11年，平均（6.76±4.20）年;受教育年限8～15年，平均（11.68±2.75）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意。

1.2方法

在整個研究周期中，兩組患者均接受常規的抗精神病藥物，以進行維持治療。入組前，由研究人員向患者及其家屬詳細介紹試驗的具體細節，在充分了解本實驗的前提下，簽署知情同意書。在全部患者入組后，均進行常規治療護理以及學習健康教育方面的知識，學習內容包括精神疾病常識、壓力調節、藥物不良反應以及疾病復發、預防、康復等。

對照組患者采用精神科住院常規護理和健康教育，具體內容包括在患者清醒時進行健康宣教及心理安撫，與其保持溝通，做好生活護理，協助患者正確服藥;同時做好患者家屬的心理護理，講解精神分裂癥相關知識、治療、護理要點等，讓其接受現狀。

研究組患者在對照組的護理基礎上采用CBT，由干預小組根據每位患者的具體情況制訂詳細干預方案，每周干預1～2次，每次45 min，整個周期共干預6～8次。干預小組由6名精神科的臨床護師組成，對這6名成員是有一定要求的，要獲得二級心理咨詢師證書，才可入干預小組。具體干預方案如下，（1）認知治療主要分為5個步驟進行：①認識自動思維，對疾病的不合理認知有可能導致患者不良情緒的產生，找出相關的不合理信念和不良情緒，搞清楚患者出現不良情緒的緣由。②列舉出現存在的認知歪曲例子，如非此即彼、任意推斷這類絕對化思想，從而在某種程度上提升患者的認知水平，使錯誤的思想得以矯正[6]。③改變極端的信念原則。鼓勵患者去探索不良的認知影響其生活的程度和深度，使其產生新觀點，并促進其新的合理信念的產生[7]。④檢驗假設，在知道患者存在病態的信念之后，并不馬上給予否定，而是讓患者充分認識到：如果其觀點正確，需用事實證明其合理性，從而鼓勵患者驗證其觀點[8]。⑤布置作業（即三欄筆記法）：教導患者使用兩條豎線將其筆記分成三欄，第一、第二、第三欄分別記錄自動思維、對自動思維的分析（認識歪曲）、正確的思維或對情況的重新分析。（2）行為治療主要包括3方面的內容：①和患者一起商量討論，寫下每天的生活計劃，例如每天起床、吃飯、睡覺的具體時間，都制定相應的計劃。對患者這些計劃的執行狀況，護理人員給予監督。獎勵表現好的患者。當患者遇到困難時，實時與患者聊天，認識到完成欠好的緣由，激勵其堅持下去。②指導患者開展生活技能訓練，在住院期間與患者一起商討，其對哪些生活技能感興趣，如看書、學習、運動、寫作、繪畫;同時也可以是一些其他的應對技能，如學會拒絕某些人或事、處理好與他人的關系等等。可根據患者的能力和心情來設置活動的難度以及標準。對使命難度和完成后的興奮水平加以打分，進行測評（分5個級別，0級為輕易、無興奮感;5級為很難、非常愉悅），并將以上打分實時記錄下來。這樣患者就可自我發現感興趣的事，同時還可以檢查認知情況。③放松訓練，指導患者學會呼吸放松療法的技巧，在患者遇到不開心的事情時使用這方法進行放松。

1.3觀察指標及評價標準

在干預前、后及出院后3、6、12個月，由接受過相關培訓的精神科醫生，使用簡明精神病評定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）[9]、自知力與治療態度問卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）[10]及自編服藥依從性調查表，分別評定兩組研究對象的病情、自知力、治療態度和用藥依從性。比較兩組患者干預前、后及出院后3、6、12個月的BPRS評分、ITAQ評分及服藥完全依從率。

評價工具如下，①BPRS量表：總共有18項，總分（18～126分）、單項分（0～7分）、因子分（0～7分）和廓圖。總分和疾病是否嚴重性呈正相關性，得分高的患者，其病情越嚴重。該量表的評定工作需由通過相關培訓的精神科醫生才能開展。②ITAQ問卷：總共有11項，主要應用于精神分裂癥患者對疾病的認知及服藥態度的評價，根據回答的完整程度，分成3個等級，0分=沒有認識;1分=部分認識;2分=完全認識。得分范圍為0～22分。③自編用藥依從性調查表：其標準最要分3個層次，完全依從：住院期間及出院后都能按醫囑主動服藥;部分依從：不管是住院期間還是出院后，都不能完全按醫囑服藥，偶爾有自行減少服藥劑量甚至停止用藥的現象;不依從：不管是住院期間還是出院后，都不遵醫囑服藥，且對服藥表現出抗拒。

1.4質量控制

本研究執行人員總共有6名，這6名人員均為精神科護師，且均已通過二級心理咨詢師考試，獲得資格。參與研究的所有執行人員均參加業務技術培訓，為期2個月。還有執行人員也要參加各評定工具聯合測查的一致性訓練，以保證研究的科學性。經檢驗，執行人員之間的一致性檢驗較好（Kappa=0.80～0.90）。

1.5統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者干預前后及出院后不同時間BPRS評分的比較

干預前，兩組患者的BPRS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者干預后及出院后3、6、12個月的BPRS評分均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），且研究組患者干預后及出院后3、6、12個月的BPRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者干預前后及出院后不同時間ITAQ評分的比較

干預前，兩組患者的ITAQ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者干預后及出院后3、6、12個月的ITAQ評分均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），且研究組患者干預后及出院后3、6、12個月的ITAQ評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者干預前后及出院后不同時間服藥完全依從率的比較

干預前及干預后，兩組患者的服藥完全依從率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組患者干預后及出院后3、6、12個月的服藥完全依從率均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），對照組患者干預前后及出院后不同時間的服藥完全依從率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。且研究組患者出院后3、6、12個月的服藥完全依從率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

精神分裂癥已經成為一種常見的社會性疾病，給患者以及其家庭帶來很大痛苦，也給社會造成了巨大負擔[11]。現今，在國內對精神分裂癥的治療中，藥物治療應用極其常見和廣泛，雖然為數不少的患者在藥物治療后取得一定治療效果，但大多數未能實現真正意義上的康復，很多癥狀緩解或自知力恢復后的患者，都會因擔心病情復發、被社會歧視、缺乏自信而出現不同程度的抑郁、焦慮、人際關系障礙等心理問題，其心理功能還有很大的改善余地[12]。使用社會心理治療作為輔助性治療，涉及康復干預、個人心理治療這兩方面，這對患者十分有利。CBT將行為療法和認知療法巧妙結合，已成為近年來使用最廣泛的心理療法。英國國家衛生與臨床優化研究所指南進行過這方面的推薦，心理治療用于精神分裂癥治療，建議所有患者在抗精神病藥治療的同時，接受CBT及家庭干預[13]。

對于精神分裂癥患者，其用藥依從性與病情之間存在相關性，即病情越嚴重，其依從性則越差[14]。本研究結果提示，兩組患者干預后及出院后3、6、12個月的BPRS評分均低于干預前，ITAQ評分均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），研究組患者干預后及出院后3、6、12個月的BPRS評分低于對照組，ITAQ評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示對于精神分裂癥患者的精神癥狀，CBT有顯著改善作用。也充分表明進行常規治療后，兩組精神分裂癥患者的精神癥狀有一定緩解，提示認知行為干預對控制患者精神癥狀有重大的作用。

另外，患者康復的關鍵以及維持病情穩定的必要條件均為治療依從性提高。周錦泉[15]的調查研究影響精神分裂癥患者復發的危險因子，結果表明，復發的主要危險影響因素為服藥依從性。本研究對患者的依從性情況進行考察，結果提示，研究組患者干預后及出院后3、6、12個月的服藥完全依從率均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），提示隨著出院時間的延長，研究組患者的依從性呈逐漸升高趨勢。對照組患者干預前后及出院后不同時間的服藥完全依從率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組患者出院后3、6、12個月的服藥完全依從率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示認知心理治療讓患者認識到維持治療的必要性，而且在患者出院后的半年甚至1年內，效果仍舊比較明顯。