加速康復外科理念改善老年腰椎間盤突出患者術后認知功能的效果

黃道禮 朱冠楠 歐光信 肖慶華 邱衛東

[摘要]目的 加速康復外科（ERAS）理念改善老年腰椎間盤突出患者術后認知功能的效果。方法 選取2016年7月～2018年6月在我院行手術治療的120例老年腰椎間盤突出患者，行腰椎后路減壓植骨融合內固定術，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各60例。試驗組行圍術期ERAS理念管理，對照組行常規圍術期措施。術前12 h及術后12、24、48 h對患者行簡易智力狀態量表（MMSE）評分，并于術后4、8、24、48 h對患者行視覺模擬（VAS）評分和鎮靜（Ramsay）評分。結果 兩組術前12 h MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后12、24、48 h MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后72 h MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后4、8、24及48 h VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ERAS在改善老年腰椎間盤突出患者術后認知功能方面效果顯著，其機制可能與ERAS在術前、術中及術后多個環節對患者進行全面關注有關，尤其與VAS及Ramsay評分改善有關。

[關鍵詞]加速康復外科;脊柱手術;腰椎間盤突出;認知功能障礙;老年患者

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（b）-0177-04

術后認知功能障礙（POCD）是麻醉手術后常見不良反應[1-2]。研究顯示，行手術治療的老年腰椎間盤突出患者的術后POCD發生率為15%[3]，顯著高于非老年患者。有必要采取圍術期管理措施降低老年患者術后POCD發生率。加速康復外科（ERAS）理念近年來在外科手術領域應用廣泛[4-5]，ERAS通過圍術期優化措施，能減少手術并發癥，提高手術治療效果，并能有效改善患者術后認知功能[6]。ERAS理念臨床應用往往涉及術前準備，術中操作，及術后持續治療等內容。本研究應用ERAS理念改善老年患者脊柱手術術后認知功能，取得良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年7月～2018年6月在我院治療的120例老年腰椎間盤突出患者，行腰椎后路減壓植骨融合內固定術，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各60例。納入標準：年齡60～75歲;ASA分級Ⅰ或Ⅱ級;麻醉時間超過1 h;術后住院時間超過3 d。排除標準：術前肝、腎功能明顯異常，有嚴重的心肺疾病及代謝性疾病，有精神疾病或藥物濫用史患者;中樞神經疾病史;嚴重視力、聽力、智力障礙患者;文盲（未受教育）患者簡易智力狀態量表（MMSE）評分<17分;小學學歷（教育年限≤6年）患者MMSE評分<20分;中學學歷患者MMSE評分<22分;大學學歷患者MMSE評分<24分。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。試驗組中，男19例，女41例;年齡62～72歲，平均（66.7±18.4）歲;病程9～42個月，平均（25.2±7.6）個月;體重48～72 kg，平均（58.4±19.4）kg;術中出血量148～369 ml，平均（254.9±98.6） ml;傷口長度5.9～6.5 cm，平均（6.1±2.9） cm。對照組中，男21例，女39例;年齡60～69歲，平均（65.9±12.9）歲;病程10～41個月，平均（24.9±6.8）個月;體重49～69 kg，平均（57.5±15.8）kg;術中出血量136～348 ml，平均（246.2±108.7）ml;傷口長度5.8～6.3 cm，平均（6.0±1.4）cm。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2圍術期治療方案

患者均擇期行腰椎后路減壓植骨融合內固定手術。試驗組行ERAS理念管理。具體措施包括。個體化宣教：①針對性介紹ERAS概念及流程，介紹診療計劃，解除患者焦慮情續;根據患者個體情況進行營養管理，術前1 d晚8時服用10%葡萄糖液體（成都青山利康藥業有限公司，H20050017）1000 ml，手術當天6時或術前2 h，服用10%葡萄糖液體250 ml。②戒煙勸導：術前口服曲馬多（揚州市三藥制藥有限公司，H20070128）300 mg，靜注氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，H20041508）50 mg。③全麻聯合硬外麻醉：選用短效全麻藥，鎮痛以硬膜外局麻藥為主，減少阿片類藥物的應用;電熱毯加溫+輸液加溫器加溫體溫控制在36℃以上;切皮前、縫皮前使用羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060137）局部浸潤麻醉。④術中精細操作，減少術中輸血：多模式、超前鎮痛，必要時口服NSAIDs類/曲馬多+羅哌卡因（PCEA 225 mg）。⑤靜脈補液量限制在每天2000 ml以內，經口進食飲后逐步減少靜脈補液量;鼓勵患者早期活動，術后當天床上活動，第2天增加床旁站立，第3天床旁行走。

對照組行常規圍術期策略管理，具體措施包括。入院常規宣教，患者自行營養管理，無干預措施;全身麻醉，常規應用全麻藥物;鎮痛以阿片類藥物為主;不限制靜脈補液，術后進食時每天2500～3000 ml，恢復胃腸排氣后進食;靜脈營養為主，不限制補液量;以患者自己意愿為主來安排術后活動鍛煉。

1.3觀察指標

分別于術前12 h及術后12、24、48、72 h記錄患者MMSE評分;分別于術后4、8、24、48 h記錄患者VAS評分和Ramsay評分。MMSE評分總分30分，文盲組（未受教育）≤17分，小學組（受教育年限≤6年）≤20分，中學及以上學歷組（受教育年限>6年）≤24分，分界值以下被認為有認知功能缺陷，以上被認為正常。

VAS評分：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

Ramsay評分標準。1級清醒：患者焦慮、不安或煩躁;2級清醒：患者合作、定向力良好或安靜;3級清醒：患者僅對命令有反應;4級睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷;5級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍;6級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析統計學軟件對數據進行處理，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態分布的資料轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組MMSE評分的比較

試驗組術后12、24、48 h MMSE評分均低于術前12 h評分，差異有統計學意義（P<0.05），術后72 h與術前12 h MMSE評分比較，差異無統計學差異（P>0.05）。對照組術后12、24、48 h MMSE評分均低于術前12 h評分，差異有統計學意義（P<0.05），術后72 h與術前12 h MMSE評分比較，差異無統計學差異（P>0.05）。試驗組與對照組術前12 h MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;試驗組術后12、24、48 h MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后72 h MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組VAS評分的比較

試驗組術后4、8、24及48 h VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后8 h VAS評分高于術后4 h，差異有統計學意義（P<0.05）;術后24、48 h VAS評分與術后4 h比較，差異無統計學意義（P<0.05）。對照組術后8、24 h VAS評分低于術后4 h，差異有統計學意義（P<0.05）;術后48 h VAS評分與術后4 h比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組Ramsay評分的比較

試驗組術后4、8、24及48 h Ramsay評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后8、24、48 h Ramsay評分低于術后4 h，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組術后8、24、48 h Ramsay評分低于術后4 h，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

本研究根據老年手術患者術后發生POCD的可能影響因素[7-8]制定針對性的圍術期ERAS策略，取得良好效果。

①麻醉方式及方法對術后認知功能障礙的發生產生顯著影響[9]。本研究采用ERAS理念針對術中麻醉方法進行了優化，具體措施為將全麻方式改進為全麻聯合硬外麻醉，麻醉藥物選用短效全麻藥，鎮痛方式改進為以硬膜外局麻藥為主，同時減少阿片類藥物的應用。改善后的麻醉方法和方式可減少由于麻醉引起的患者神經系統反應。通過ERAS可顯著降低術中全麻藥的用量。通過術后MMSE評分分析表明，ERAS理念患者MMSE評分較常規手術麻醉方式患者可更快的恢復至健康水平。②手術過程中體溫降低是造成術后機體損害的主要原因之一[10]。這些損害包括患者蘇醒時間延遲、鎮痛時間延長及更高的手術切口感染率等，也有患者發生代謝及凝血障礙等情況[11]。另有研究表明，體溫降低與大量輸液同樣可導致IL-6和IL-8等炎性因子的分泌增加[12]，且IL-6和IL-8水平的增加與POCD的相關性也已經被證實[13-14]。本研究采用ERAS措施的改進之處表現在對患者手術過程中溫度和液體的優化，采取電熱毯加溫+輸液加溫器加溫體溫控制在36℃以上的體溫控制，同時術后采取了限制性補液措施。這兩項措施降低了機體的炎性反應，間接降低了POCD的發生。③術后疼痛也是術后認知功能障礙的影響因素之一，術后急性疼痛可能會造成中樞5-HT、Ach和NE等遞質系統的紊亂，導致認知功能障礙的發生[15]。動物實驗結果證實，良好的術后鎮痛對術后認知功能障礙的發生具有預防作用[16]。有研究表明與阿片類鎮痛藥其他途徑鎮痛比較，硬膜外鎮痛對術后認知功能障礙具有更好的預防作用[17]。目前疼痛治療提倡采用多種作用機制不同藥物或方法組合的多模式鎮痛方式[18]。本研究采用多模式鎮痛的方式，術前給予曲馬多和氟比洛芬酯超前鎮痛，術后通過硬膜外鎮痛提供滿意的術后鎮痛。本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組術后4、8、24 h VAS評分及Ramsay評分均明顯下降（P<0.05）。提示超前鎮痛和有效的術后鎮痛降低了術后認知功能障礙的發生。

綜上所述，ERAS在改善腰椎間盤突出患者術后認知功能方面效果顯著，其機理可能與ERAS可在術前、術中及術后多個環節對患者行全面關注有關，尤其與VAS評分及Ramsay評分改善有關。

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（收稿日期：2018-09-05? 本文編輯：崔建中）