糖尿病患者干眼癥脂質層改變的臨床觀察

何敬

[摘要]目的 通過2型糖尿病（T2DM）患者和非糖尿病患者的脂質層厚度及波動性的測定及不完全眨眼比例測定，比較兩者間的差異，對其行比較分析，初步探討糖尿病患者干眼癥的發病原因，進而指導臨床治療。方法 選取2016年6月～2018年2月于我院眼科門診就診患有T2DM的患者46例92只眼作為糖尿病組，另外選取非糖尿病的眼科患者45例90只眼設為非糖尿病組。分別對兩組的雙眼進行淚膜破裂時間（BUT）、淚液分泌試驗（SIt）、角膜熒光素染色（FL），快速干眼評估問卷（Rapid dry eye assessment questionnaire），和lipiview眼表面干涉儀檢查脂質層厚度及其波動性的測定及不完全眨眼比例測定。結果 兩組指標比較，糖尿病組的眼表疾病指數（OSDI）為（47.88±17.51）分，高于非糖尿病組的（38.76±12.62）分，差異有統計學意義（P<0.05）;糖尿病組的淚液分泌為（3.88±1.38） mm，低于非糖尿病組的（6.12±2.50） mm，差異有統計學意義（P<0.05），糖尿病組的BUT為（2.89±1.43）s，短于非糖尿病組的（4.91±1.54）s，差異有統計學意義（P<0.05）;糖尿病組的角膜熒光素染色評分為（1.97±0.93）分，高于非糖尿病組的（1.38±0.62）分，差異有統計學意義（P<0.05）;糖尿病組的脂質層厚度為（45.20±6.22）nm，小于非糖尿病組的（57.57±6.26）nm，糖尿病組的脂質層厚度小于非糖尿病組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 糖尿病較正常患者在干眼自覺癥狀，淚液基礎分泌及脂質層厚度具有不同程度的減少，為糖尿病的臨床檢測和治療提供依據。

[關鍵詞]2型糖尿病干眼癥;淚液分泌試驗;角膜熒光素染色;淚膜破裂時間;眼表面干涉儀;脂質層厚度及其波動性

[中圖分類號] R777.43? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（b）-0137-03

我國糖尿病發病率逐年升高，已經成為威脅人民身體健康的第3大疾病，有報道稱每年新發人數遞增100萬人，到2020年將達到1億人，糖尿病患者眼病發病率是90%，其中干眼癥的發病率為70.77%[1-2]。近年來也有很多的研究[3-5]。本研究通過2型糖尿病（T2DM）患者和非糖尿病患者的脂質層厚度及波動性的測定及不完全眨眼比例測定，比較兩者間的差異，探討糖尿病患者干眼癥的發病原因，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2018年2月于我院眼科門診就診的患有T2DM的患者46例92眼為糖尿病組，另外選取非糖尿病的眼科患者45例90眼設為非糖尿病組。糖尿病組中，男22例，女24例;年齡30～69歲，平均（53.2±0.7）歲;病程4周～24個月，平均（4.6±1.6）個月。非糖尿病組中，男23例，女22例;年齡31～72歲，平均（52.7±0.8）歲;病程5周～22個月，平均（4.8±1.4）個月。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。干眼診斷標準[7]如下。①主觀癥狀：干燥感、異物感、疲勞感、不適感。②淚膜不穩定：淚膜破裂時間（BUT）<10 s為陽性。③淚液分泌減少：淚液分泌試驗（Schirmer I）試驗<10 mm/5 min為陽性，<5 mm/5 min 為強陽性。④角膜熒光素染色（FL）：角膜上皮和結膜著色點>8個為陽性，4～8個為可疑。上述檢查中主訴干眼癥狀+兩項結果陽性者，診斷為干眼癥。納入標準[8]：①1998年的糖尿病診斷標準確定診斷為T2DM，并且無其他全身疾病者;②在眼科門診正常就診時，可排除患有糖尿病的患者;③不患有眼科疾病及不合并其他影響淚液分泌的全身疾病史;④無角膜接觸鏡配戴史; ⑤非妊娠期及哺乳期女性。排除標準：①6個月內眼部有外傷史及化學性燒傷史的患者;②在6個月內使用過激素替代治療的患者及使用過影響淚膜穩定性藥物的患者。所有檢查和治療均經過患者同意并簽署協議書，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準同意。

1.2方法

分別對兩組雙眼進行淚膜破裂時間（BUT）、淚液分泌試驗（SIt）、角膜熒光素染色（FL），快速干眼評估問卷，和lipiview眼表面干涉儀檢查脂質層厚度及其波動性的測定及不完全眨眼比例測定。記錄結果并行統計學分析比較。

1.3觀察指標與評判標準

1.3.1觀察指標? 采用眼表疾病指數量表中文版（COSDI）問卷調查，患者通過主觀癥狀、視覺功能、環境誘因等幾大方面共12道問題問卷調查，其中每項0～4分，分值0～100分。得分情況和疾病嚴重情況成正比，分數越高，說明患病程度越重。

1.3.2脂質層厚度及不完全眨眼時間測定? 采用美國生產的lipiview眼表干涉儀測量，機器檢測的原理孟珠等[9]已有詳細介紹。具體操作步驟：囑患者下頜置于頸托之上，刻度線和患者外眥角平齊，使患者目視光源，患者正常眨眼，測試時間19 s，測量開始后，lipiview干涉儀將根據淚膜干涉圖像自動分析出LLT分布情況，同時記錄不完全眨眼次數和眨眼的頻率。記錄平均值，采用可信度≥0.8。指標觀測標準：淚膜脂質層的厚度（LLT）值越高表明患者干眼癥程度風險越低。

1.3.3淚膜破裂時間? 采用天津晶明熒光素鈉試紙，具體操作方法是采用無菌的生理鹽水將熒光素試紙浸濕，將其置于下瞼結膜邊緣。患者均勻瞬目數次后，醫生使用用裂隙燈鈷藍光的寬光帶檢查淚膜。記錄最后一次瞬目后淚膜出現第一個隨機分布出現熒光素中斷暗區之間的時間，這個時間即為淚膜破裂時間。結果判定：時間<10 s的為淚膜破裂時間縮短。

1.3.4熒光素染色? BUT測量后，將角膜分為4個象限，每象限根據染色程度和面積分為0～3分，0分為無染色，1分為<5個點，2分為≥5個點，3分為≥5個點并有絲狀或塊狀染色，統計得分。得分越高，說明角膜受損情況越重。

1.3.5淚液分泌試驗? 淚液分泌試紙，由天津晶明公司提供，表面麻醉，用5 mm×30 mm的濾紙條置于下穹隆部結膜囊的外1/3處，5 min后取出記錄試紙濕潤的長度。結果<10 mm為異常，濾紙濕潤的長度越短，說明干眼情況越嚴重。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

糖尿病組的OSDI指數、角膜熒光素染色評分均高于非糖尿病組，淚液分泌少于非糖尿病組，BUT短于非糖尿病組，脂質層厚度少于非糖尿病組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

臨床上關于糖尿病干眼的研究很多，本研究增加了對淚液膜最外層脂質層厚度的直接測量，更加直觀的比較了兩者的差異，為臨床治療提供了新的思路。

本研究結果顯示，糖尿病組的OSDI指數評分高于非糖尿病組，淚液分泌功能測定值、BUT、熒光素鈉染色、脂質層厚度等均有不同程度的減少，而自我不適的感受比較差異無變化。具體原因分析如下。①與糖尿病的發病機制有關：a.眼表細胞的凋亡[10]。糖尿病患者角膜和結膜的上皮細胞的凋亡加速，導致干眼。b.滲透壓升高是干眼發生的核心機制[11-12]，高血糖狀態導致細胞內滲透壓的升高，導致淚腺的微循環障礙，而使淚腺的分泌減少;糖尿病患者的角膜知覺減退也可使淚液分泌功能反射性的減少。c.血糖水平影響淚膜的穩定性[13]。持續的高血糖狀態影響黏蛋白的生成[14]，眼表的高血糖使角結膜的上皮失去營養支持作用，導致角膜結膜的上皮容易脫落，破壞角膜上皮完整性[15]。結膜角膜上皮容易出現結構異常甚至鱗狀化生，導致杯狀細胞數量出現明顯減少，進而降低眼表親水性，影響黏蛋白生成[16]。最終影響淚膜成分和穩定性，形成糖尿病性干眼。②在本研究中糖尿病干眼癥患者脂質層厚度跟非糖尿病患者脂質層厚度比較有明顯的減少，也證明了糖尿病性干眼癥發病機制的推測。這一結果也提示糖尿病患者是干眼癥高發人群，其發病與糖尿病導致的微循環障礙有直接的關系[17]。③在實際的數據采集測定過程中，由于糖尿病患者的局部末梢神經受累[18]，導致了他對于自我癥狀變化感受并不明顯。

綜上所述，糖尿病患者的干眼癥發病率高，與非糖尿病的患者比較，無論是淚液的質和量都有不同程度的減少，對眼表損害程度更重，臨床癥狀更不明顯，更容易被患者和醫生忽視。因此，在臨床工作中對它要引起重視，做到及早發現及早治療，提高患者生存質量。

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（收稿日期：2018-10-08? 本文編輯：崔建中）