以急性胰腺炎首診的初發2型糖尿病的臨床特點分析

宋進展 徐光耀

[摘要]目的 探討以急性胰腺炎（AP）首診的初發2型糖尿病（T2DM）臨床特點，提高對該類患者診治的認識。方法 回顧性分析2012年10月～2018年10月北京市延慶區醫院收治的14例以AP首診的初發T2DM患者作為觀察組，選取同期未合并DM的20例AP患者作為對照組，總結以AP首診初發T2DM的臨床特點。結果 觀察組的體重指數（BMI）明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者無胰腺炎誘因占0.00%，低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的重癥胰腺炎、膽石癥、嚴重高三酰甘油血癥（HTG）、飲酒、暴飲暴食發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的總膽固醇（TC）、血清淀粉酶（AMY）及脂肪酶（LIPA）水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組中，6例（42.86%）患者存在糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒（DKA），6例患者體重超重（42.86%），5例患者肥胖（35.71%）。結論 以AP起病的T2DM患者體重超標多見，容易合并HTG、膽石癥，易并發糖尿病急性代謝紊亂，可加重臟器損害，出現重癥胰腺炎的概率高，病情較重，增加了診治難度，應在臨床工作中引起重視。

[關鍵詞]初發2型糖尿病;急性胰腺炎;高三酰甘油血癥;體重指數;糖化血紅蛋白;糖尿病酮癥酸中毒

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（b）-0064-03

2型糖尿病（T2DM）常起病隱匿，且容易合并肥胖、血脂代謝異常及膽囊結石，而高三酰甘油血癥（HTG）及膽管結石是急性胰腺炎（AP）的常見誘因。國外有報道認為糖尿病（DM）并發AP的概率是普通人群的2～3倍。甚至有報道顯示，T2DM也是AP的危險因素之一[1-3]。因此，本研究回顧性分析了北京市延慶區醫院收治的14例以AP首診的初發T2DM患者的臨床資料，以提高對該類疾病的認識，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年10月～2018年10月北京市延慶區醫院收治的14例以AP首診的初發T2DM患者作為觀察組，選取同期未合并DM的20例AP患者作為對照組。觀察組中，男10例，女4例;年齡22～74歲，平均（46.14±10.76）歲。對照組中，男14例，女6例;年齡24～78歲，平均（48.02±8.52）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均予禁食水、胃腸減壓、抑制胃酸、抑制胰液分泌及抗感染治療，同時糾正水電解質、酸堿失衡，并行營養支持治療。觀察組在靜脈滴注葡萄糖溶液時予以短效胰島素控制血糖。

1.3診斷標準

T2DM符合WHO糖尿病標準，1型糖尿病、妊娠糖尿病及特殊類型糖尿病除外，且糖化血紅蛋白（HbA1c）水平>6.5%（應激性高血糖除外）;糖尿病酮癥及糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標準依據2017年版中國2型糖尿病防治指南[4];AP的診治分級標準依照中國急性胰腺炎診治指南[5]。

1.4觀察指標

比較兩組患者的體重指數（BMI）、重癥急性胰腺炎（SAP）發生率、胰腺炎誘因[嚴重高三酰甘油血癥（HTG）、膽石癥、飲酒、暴飲暴食、其他不明]、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、血淀粉酶（AMY）、血脂肪酶（LIPA）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及尿酮體水平。

1.5統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者BMI、SAP發生率及胰腺炎誘因構成的比較

觀察組患者的BMI水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者未找到AP誘因占0.00%，低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的重癥胰腺炎、HTG、膽石癥、飲酒、暴飲暴食發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者糖脂代謝指標及血胰酶水平的比較

觀察組患者的TG、FBG和HbA1c水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;兩組患者的TC、AMY、LIPA水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3觀察組患者體重超標、嚴重HTG、合并DKA及糖尿病酮癥發生率的分析

合并DKA患者3例（21.43%），單純糖尿病酮癥患者3例（21.43%）;觀察組體重超重患者6例（42.86%）、肥胖患者5例（35.71%），嚴重HTG患者6例（42.86%）。

3討論

以AP首診的T2DM患者中存在HTG比例高，HbA1c及血糖水平升高明顯。原因考慮糖尿病患者體內胰島素的絕對或相對缺乏促使脂肪分解加速，游離脂肪酸釋放增加，大量游離脂肪酸向肝臟轉運促使肝臟輸出的極低密度脂蛋白增加，加上外周組織脂蛋白脂酶活性受到抑制，可導致嚴重的HTG，當TG>5.65 mmol/L時發生AP風險增加，TG>11.30 mmol/L時極易發生AP[6]，因此糖尿病患者伴HTG應注意排除AP。T2DM除了容易合并血脂紊亂外，常常伴肥胖，本研究中觀察組超重及肥胖比例高達78.57%，肥胖多伴隨高胰島素血癥，最終會造成肝合成膽固醇增加，膽汁中膽固醇、膽汁酸與磷脂含量比例失調，膽固醇處于飽和狀態，水溶性差，容易形成膽結石。有研究報道顯示，糖尿病患者中膽結石的發病率為25%～30%，且T2DM發生膽石癥的概率遠遠高于l型糖尿病。而膽石癥是導致AP的另一誘因[7]。我國的T2DM患者平均BMI為25 kg/m2，是以AP首診的初發T2DM體重超標比例明顯增高的原因，可能與該類人群較差的生活方式有關。本研究膽石癥及HTG作為誘因構成雖然兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組高于對照組，考慮與選取病例少有關。目前膽石癥及HTG仍為AP較為常見的誘因，但有研究顯示，兩者誘發的AP臨床特征存在一定差別，HTG誘發的AP患者的C-反應蛋白和肌酐升高較為明顯，同時容易發生急性呼吸窘迫綜合征、深靜脈血栓形成和多器官功能障礙，但對于局部并發癥以及感染性壞死性胰腺炎少于膽源性胰腺炎[8]。

本研究的糖尿病患者HbA1c平均超過8.0%，提示胰腺炎發病前2～3個月已存在明顯高血糖，AP可引起內分泌性胰腺功能不全，增加新發糖尿病的發生[9-10]，提示胰腺炎的發生可加重胰腺內分泌功能地損傷，使血糖更加難以控制。合并AP的初發T2DM患者中糖尿病酮癥及DKA比例高達42.86%，明顯高于普通T2DM人群。在HTG誘導的急性胰腺炎患者中并發DKA更為常見。DKA合并AP患者易出現急性腎損傷，使RANSON標準和APACHEII評分增高，增加了患者入住重癥監護病房及使用胰島素治療的概率[11]。DKA合并AP發病率為10%～15%，由于兩者腹部癥狀之間有交叉，腹痛癥狀會在一部分糖尿病酮癥患者中出現，而糖尿病酮癥中也會引起淀粉酶的升高。兩者并存可使病情加重，應引起高度重視。另外DKA時機體處于脫水狀態，血粘度增加，導致胰液微循環障礙、胰腺損傷，引起AP[12]。故DKA可能會使AP的診斷、治療和預后更為復雜，當患者存在肥胖伴嚴重HTG時情況會更加嚴重[13-15]。

終上所述，以AP起病的初發T2DM患者超重及肥胖比例高，易合并HTG、膽石癥，出現糖尿病酮癥或DKA的概率大，增加了診治難度，容易出現誤診及漏診，且預后復雜，應在臨床工作中引起重視。

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（收稿日期：2018-11-30? 本文編輯：劉克明）