以急性胰腺炎首診的初發(fā)2型糖尿病的臨床特點分析

宋進展 徐光耀

[摘要]目的 探討以急性胰腺炎（AP）首診的初發(fā)2型糖尿病（T2DM）臨床特點，提高對該類患者診治的認識。方法 回顧性分析2012年10月～2018年10月北京市延慶區(qū)醫(yī)院收治的14例以AP首診的初發(fā)T2DM患者作為觀察組，選取同期未合并DM的20例AP患者作為對照組，總結(jié)以AP首診初發(fā)T2DM的臨床特點。結(jié)果 觀察組的體重指數(shù)（BMI）明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者無胰腺炎誘因占0.00%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的重癥胰腺炎、膽石癥、嚴重高三酰甘油血癥（HTG）、飲酒、暴飲暴食發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的總膽固醇（TC）、血清淀粉酶（AMY）及脂肪酶（LIPA）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組中，6例（42.86%）患者存在糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒（DKA），6例患者體重超重（42.86%），5例患者肥胖（35.71%）。結(jié)論 以AP起病的T2DM患者體重超標(biāo)多見，容易合并HTG、膽石癥，易并發(fā)糖尿病急性代謝紊亂，可加重臟器損害，出現(xiàn)重癥胰腺炎的概率高，病情較重，增加了診治難度，應(yīng)在臨床工作中引起重視。

[關(guān)鍵詞]初發(fā)2型糖尿病;急性胰腺炎;高三酰甘油血癥;體重指數(shù);糖化血紅蛋白;糖尿病酮癥酸中毒

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（b）-0064-03

2型糖尿病（T2DM）常起病隱匿，且容易合并肥胖、血脂代謝異常及膽囊結(jié)石，而高三酰甘油血癥（HTG）及膽管結(jié)石是急性胰腺炎（AP）的常見誘因。國外有報道認為糖尿病（DM）并發(fā)AP的概率是普通人群的2～3倍。甚至有報道顯示，T2DM也是AP的危險因素之一[1-3]。因此，本研究回顧性分析了北京市延慶區(qū)醫(yī)院收治的14例以AP首診的初發(fā)T2DM患者的臨床資料，以提高對該類疾病的認識，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年10月～2018年10月北京市延慶區(qū)醫(yī)院收治的14例以AP首診的初發(fā)T2DM患者作為觀察組，選取同期未合并DM的20例AP患者作為對照組。觀察組中，男10例，女4例;年齡22～74歲，平均（46.14±10.76）歲。對照組中，男14例，女6例;年齡24～78歲，平均（48.02±8.52）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均予禁食水、胃腸減壓、抑制胃酸、抑制胰液分泌及抗感染治療，同時糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，并行營養(yǎng)支持治療。觀察組在靜脈滴注葡萄糖溶液時予以短效胰島素控制血糖。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM符合WHO糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，1型糖尿病、妊娠糖尿病及特殊類型糖尿病除外，且糖化血紅蛋白（HbA1c）水平>6.5%（應(yīng)激性高血糖除外）;糖尿病酮癥及糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2017年版中國2型糖尿病防治指南[4];AP的診治分級標(biāo)準(zhǔn)依照中國急性胰腺炎診治指南[5]。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患者的體重指數(shù)（BMI）、重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)生率、胰腺炎誘因[嚴重高三酰甘油血癥（HTG）、膽石癥、飲酒、暴飲暴食、其他不明]、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、血淀粉酶（AMY）、血脂肪酶（LIPA）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及尿酮體水平。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者BMI、SAP發(fā)生率及胰腺炎誘因構(gòu)成的比較

觀察組患者的BMI水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者未找到AP誘因占0.00%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的重癥胰腺炎、HTG、膽石癥、飲酒、暴飲暴食發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者糖脂代謝指標(biāo)及血胰酶水平的比較

觀察組患者的TG、FBG和HbA1c水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;兩組患者的TC、AMY、LIPA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3觀察組患者體重超標(biāo)、嚴重HTG、合并DKA及糖尿病酮癥發(fā)生率的分析

合并DKA患者3例（21.43%），單純糖尿病酮癥患者3例（21.43%）;觀察組體重超重患者6例（42.86%）、肥胖患者5例（35.71%），嚴重HTG患者6例（42.86%）。

3討論

以AP首診的T2DM患者中存在HTG比例高，HbA1c及血糖水平升高明顯。原因考慮糖尿病患者體內(nèi)胰島素的絕對或相對缺乏促使脂肪分解加速，游離脂肪酸釋放增加，大量游離脂肪酸向肝臟轉(zhuǎn)運促使肝臟輸出的極低密度脂蛋白增加，加上外周組織脂蛋白脂酶活性受到抑制，可導(dǎo)致嚴重的HTG，當(dāng)TG>5.65 mmol/L時發(fā)生AP風(fēng)險增加，TG>11.30 mmol/L時極易發(fā)生AP[6]，因此糖尿病患者伴HTG應(yīng)注意排除AP。T2DM除了容易合并血脂紊亂外，常常伴肥胖，本研究中觀察組超重及肥胖比例高達78.57%，肥胖多伴隨高胰島素血癥，最終會造成肝合成膽固醇增加，膽汁中膽固醇、膽汁酸與磷脂含量比例失調(diào)，膽固醇處于飽和狀態(tài)，水溶性差，容易形成膽結(jié)石。有研究報道顯示，糖尿病患者中膽結(jié)石的發(fā)病率為25%～30%，且T2DM發(fā)生膽石癥的概率遠遠高于l型糖尿病。而膽石癥是導(dǎo)致AP的另一誘因[7]。我國的T2DM患者平均BMI為25 kg/m2，是以AP首診的初發(fā)T2DM體重超標(biāo)比例明顯增高的原因，可能與該類人群較差的生活方式有關(guān)。本研究膽石癥及HTG作為誘因構(gòu)成雖然兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組高于對照組，考慮與選取病例少有關(guān)。目前膽石癥及HTG仍為AP較為常見的誘因，但有研究顯示，兩者誘發(fā)的AP臨床特征存在一定差別，HTG誘發(fā)的AP患者的C-反應(yīng)蛋白和肌酐升高較為明顯，同時容易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、深靜脈血栓形成和多器官功能障礙，但對于局部并發(fā)癥以及感染性壞死性胰腺炎少于膽源性胰腺炎[8]。

本研究的糖尿病患者HbA1c平均超過8.0%，提示胰腺炎發(fā)病前2～3個月已存在明顯高血糖，AP可引起內(nèi)分泌性胰腺功能不全，增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生[9-10]，提示胰腺炎的發(fā)生可加重胰腺內(nèi)分泌功能地損傷，使血糖更加難以控制。合并AP的初發(fā)T2DM患者中糖尿病酮癥及DKA比例高達42.86%，明顯高于普通T2DM人群。在HTG誘導(dǎo)的急性胰腺炎患者中并發(fā)DKA更為常見。DKA合并AP患者易出現(xiàn)急性腎損傷，使RANSON標(biāo)準(zhǔn)和APACHEII評分增高，增加了患者入住重癥監(jiān)護病房及使用胰島素治療的概率[11]。DKA合并AP發(fā)病率為10%～15%，由于兩者腹部癥狀之間有交叉，腹痛癥狀會在一部分糖尿病酮癥患者中出現(xiàn)，而糖尿病酮癥中也會引起淀粉酶的升高。兩者并存可使病情加重，應(yīng)引起高度重視。另外DKA時機體處于脫水狀態(tài)，血粘度增加，導(dǎo)致胰液微循環(huán)障礙、胰腺損傷，引起AP[12]。故DKA可能會使AP的診斷、治療和預(yù)后更為復(fù)雜，當(dāng)患者存在肥胖伴嚴重HTG時情況會更加嚴重[13-15]。

終上所述，以AP起病的初發(fā)T2DM患者超重及肥胖比例高，易合并HTG、膽石癥，出現(xiàn)糖尿病酮癥或DKA的概率大，增加了診治難度，容易出現(xiàn)誤診及漏診，且預(yù)后復(fù)雜，應(yīng)在臨床工作中引起重視。

[參考文獻]

[1]Noel RA，Braun DK，Patterson RE，et al.Increased risk of acute pancreatitis and biliary disease observed in patients with type 2 diabetes：a retrospective cohort study[J].Diabetes Care，2009，32（5）：834-838.

[2]B OA，J BB，B OL，et al.Gallstone disease and type-2 diabetes mellitus-the link[J].J Coll Physicians Surg Pak，2007， 17（10）：594-597.

[3]Blomgren KB， Sundstr■m A，Steineck G，et al.Obesity and treatment of diabetes with glyburide may both be risk factors for acute pancreatitis[J].Diabetes Care，2002，25（2）：298-302.

[4]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：5-6.

[5]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南[J].中華消化雜志，2013，33（4）：217-219.

[6]Pokharel DR，Khadka D，Sigdel M，et al.Prevalence and pattern of dyslipidemia in nepalese individuals with type 2 diabetes[J].BMC Res Notes，2017，10（1）：146.

[7]王春城，張萬星，曹月敏.膽囊結(jié)石與糖尿病的關(guān)系[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，36（11）：1362-1363.

[8]Li X，Ke L，Dong J，et al.Significantly different clinical features between hypertriglyceridemia and biliary acutepancreatitis：a retrospective study of 730 patients from a tertiary center[J].BMC Gastroenterol，2018，18（1）：89.

[9]Tu J，Yang Y，Zhang J，et al.Effect of the disease severity on the risk of developing new-onset diabetes after acutepancreatitis[J].Medicine （Baltimore），2018，97（22）：e10713.

[10]Tu J，Zhang J，Ke L，et al.Endocrine and exocrine pancreatic insufficiency after acute pancre-atitis：long-term follow-up study[J].BMC Gastroenterol，2017，17（1）：114.

[11]Wang Y，Attar BM，Hinami K，et al.Concurrent Diabetic ketoacidosis in hypertriglyceridemia-induced pancreatitis：how does it affect the clinical course and severity scores？[J].Pancreas，2017，46（10）：1336-1340.

[12]Nair S，Yadav D，Pitchumoni CS.Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis：observations in 100 consecutive episodes of DKA[J].Am J Gastroenterol，2000，95（10）：2795-2800.

[13]Fujishiro M，Horita A，Nakagawara H，et al.Severe hypertriglyceridemia possibly masked acute pancreatitis and led to a difficult diagnosis in an obese patient with ketoacidosis-onset type 2 diabetes[J].Intern Med，2017，56（19）：2611-2616.

[14]Noble M，Moreno E，Khodaee M.Severe acute necrotizing pancreatitis in a patient with diabetic ketoacidosis[J].Am J Med，2016，129（8）：121-123.

[15]Quintanilla-Flores DL，Rendón-Ramírez EJ，Colunga-Pedraza PR，et al.Clinical course of diabetic ketoacidosis in hypertriglyceridemic pancreatitis[J].Pancreas，2015，44（4）：615-618.

（收稿日期：2018-11-30? 本文編輯：劉克明）