腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)中腎盂內(nèi)壓監(jiān)測方法的研究進(jìn)展

鐘伶俐 王略 楊杰 李文澤

[摘要]腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，其發(fā)病率有增加趨勢。隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備的發(fā)展，其治療的主流逐漸由傳統(tǒng)手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變。通常在行腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，為保持手術(shù)視野的清晰及沖出碎石，常進(jìn)行腎盂沖洗灌注，但目前的規(guī)范操作仍然可能造成腎盂內(nèi)壓升高，導(dǎo)致含有細(xì)菌及內(nèi)毒素的灌注液經(jīng)腎返流吸收，引起術(shù)后發(fā)熱及膿毒癥。因此，持續(xù)有效地監(jiān)控腎內(nèi)壓力，并將腎盂內(nèi)壓控制在一定水平，可降低腎返流的發(fā)生，提高腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的安全性。

[關(guān)鍵詞]腎結(jié)石;輸尿管鏡碎石術(shù);經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);腎盂內(nèi)壓

[中圖分類號(hào)] R692.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（b）-0024-04

隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備的發(fā)展，目前腎結(jié)石的治療以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)為主，但在上述微創(chuàng)手術(shù)中，由于術(shù)中腎盂灌注使腎盂內(nèi)壓力持續(xù)升高，導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素入血，從而引發(fā)術(shù)后感染，甚至膿毒癥、腎功能損害等并發(fā)癥，因此，腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)中監(jiān)測并控制腎盂內(nèi)壓有可能減少發(fā)熱等并發(fā)癥。本文通過總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)中腎盂內(nèi)壓監(jiān)測的方法進(jìn)行綜述。

1腎結(jié)石的研究現(xiàn)狀

腎結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一，其治療方法的選擇主要根據(jù)腎結(jié)石的成分、大小、位置以及是否出現(xiàn)并發(fā)癥等。體檢偶然發(fā)現(xiàn)的小腎結(jié)石，如果既無梗阻、感染等，又無結(jié)石數(shù)量增加或體積增大趨勢，可采用包括飲食調(diào)節(jié)、增加飲水等手段的臨床觀察。如非上述情況則應(yīng)積極處理，直徑<0.6 cm腎結(jié)石可加用中醫(yī)中藥、α受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等藥物進(jìn)行排石治療[1]，手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開放性手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。開放性手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取而代之，體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)都是腎結(jié)石可選擇的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。體外震波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）適合<2 cm的非下盞腎結(jié)石的治療，對(duì)于下盞腎結(jié)石或 >2 cm的腎結(jié)石，常采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（standard invasive percutaneous nephro lithotomy，SPCNL）通常將通道擴(kuò)張到24 F～26 F，因此，穿刺通道的腎損傷所致出血較常見;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）由于通道較小，為16 F～18 F，腎損傷較小，出血并發(fā)癥發(fā)生率較低[2]。Ferakis等[3]通過對(duì)近年來大量國外有關(guān)MPCNL的文獻(xiàn)分析，得出MPCNL具有出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但較SPCNL手術(shù)時(shí)間延長。近年來，隨著設(shè)備的改進(jìn)，超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（super mini-percutaneous nephrologyotomy，SMP）已成為治療<2.5 cm腎結(jié)石的首選治療方法之一[4]，與傳統(tǒng)的PCNL相比，SMP的工作通道僅為12 F～14 F，使創(chuàng)傷進(jìn)一步減少，因此能明顯降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是對(duì)兒童腎結(jié)石并發(fā)癥更少，術(shù)后容易恢復(fù)，療效確切[5-6]。輸尿管硬鏡早期曾用于治療腎盂結(jié)石或腎上盞結(jié)石，因其鏡體較硬，前端不可彎曲，難以到達(dá)整個(gè)上尿路，已被其他治療方法替代;而軟性輸尿管鏡（retrograde intrarenal surgery，RIRS）則能處理各個(gè)腎盞的結(jié)石，該技術(shù)利用自然腔道，無需建立其他創(chuàng)傷性通道，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，但設(shè)備易損壞導(dǎo)致其成本過高是限制其臨床推廣應(yīng)用的主要原因。

2腎盂內(nèi)壓升高的機(jī)制及不良后果

生理情況下，腎盂容積為3～10 ml，平均約7.5 ml，其內(nèi)壓是比較穩(wěn)定的，大約波動(dòng)于1.4～4.5 mmHg。在病理情況下，如結(jié)石引起尿路梗阻，會(huì)使腎小管近端壓力增高，完全梗阻狀態(tài)下腎盂壓力可達(dá)44～66 mmHg。國內(nèi)外大多數(shù)研究顯示[7]，當(dāng)腎盂內(nèi)壓（renal pelvic pressure，RPP）超過一定限度（30 mmHg）時(shí)，可發(fā)生腎內(nèi)反流，其反流的途徑包括腎盂腎竇反流、腎血管周圍反流、腎盂淋巴反流和腎盂靜脈反流等[8]。長時(shí)間持續(xù)存在的梗阻導(dǎo)致的腎盂高壓將使腎小球發(fā)生缺血性萎縮，致使腎功能嚴(yán)重受損。在湯曉暉等[9]的研究中，維持動(dòng)物腎盂內(nèi)壓100～200 mmHg范圍30 min，通過電鏡觀察到腎小球、腎小囊的改變不明顯，而近曲腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)微絨毛脫落、腎間質(zhì)腫脹等變化，并隨時(shí)間累積而加劇，如此，可直接導(dǎo)致腎的重吸收和泌H+、泌氨功能嚴(yán)重受損。大量的研究顯示，術(shù)中結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高于腎盂尿的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，而將含細(xì)菌的結(jié)石置入抗生素溶液中，持續(xù)數(shù)小時(shí)后仍然有細(xì)菌存活[10]，所以，臨床上即使使用有效抗生素仍然無法完全消除尿路的細(xì)菌。如果持續(xù)存在的腎盂高壓合并感染，則會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、膿毒癥等并發(fā)癥，將加劇腎功能的損害。

在PCNL和SIRS術(shù)中，腎盂普遍存在腎盂壓力增高情況，其壓力的升高與沖洗有關(guān)。一般認(rèn)為，如果單位時(shí)間進(jìn)入腎盂的沖洗液量大于流出量，則腎盂壓力會(huì)增高。絕大多數(shù)文獻(xiàn)中，采用灌注泵沖洗者均把壓力最高限制在100 mmHg，采用掛袋沖洗的設(shè)置高度為60 cm（45 mmHg），在灌注泵或掛袋沖洗時(shí)，當(dāng)腎盂的壓力達(dá)到設(shè)定的最高壓力值或掛袋的壓力時(shí)，會(huì)自動(dòng)停止沖洗，進(jìn)而控制腎盂壓力。采用手工注射器沖洗方式者，為了保持視野的清晰，助手可能會(huì)增加壓力推注，由于沖洗液流出并不會(huì)在沖洗流入增加的同時(shí)立即增加，往往流出的增量會(huì)滯后于流入的增量，因此，腎盂壓力會(huì)出現(xiàn)升高的情況。即使是灌注泵和掛袋方式，由于術(shù)中患者體位變動(dòng)或咳嗽，也可使腎盂壓力驟增。陳亮等[11]的研究顯示，沖洗的灌注流量與腎盂內(nèi)壓的升高有相關(guān)性，沖洗量越大則腎盂壓力越高，導(dǎo)致發(fā)熱和膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)越高，在SPCNL術(shù)中灌注液流量>500 ml/min時(shí)，患者術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)增加約45倍;而MPCNL較之SPCNL可能由于通道小，在同等情況下腎盂壓力更容易升高，發(fā)熱并發(fā)癥更高。Wu等[2]的研究顯示，與SPCNL相比，MPCNL有較高的腎盂內(nèi)壓發(fā)生率。鐘志剛等[12]報(bào)道，MPCNL術(shù)后發(fā)熱的比例為21.9%～32.1%，其中進(jìn)展為膿毒癥的患者為0.3%～4.7%。在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中有類似情況，楊嗣星等[13]的研究顯示，正常壓力組、壓力升高組、反流壓力組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率分別為3%、6%及36%。

以上的研究提示，發(fā)熱的原因與術(shù)中腎盂內(nèi)高壓所致灌注液、細(xì)菌、內(nèi)毒素吸收入血密切相關(guān)。由于腎盂壓力過高可使含有細(xì)菌、毒素的灌注液因反流入血，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥等術(shù)后并發(fā)癥，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)腎臟損傷及腎功能損害[14-15]。

3腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)中腎盂內(nèi)壓監(jiān)測的方法

3.1傳統(tǒng)測壓方法

關(guān)于輸尿管鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的腎盂內(nèi)壓監(jiān)測方法，早期大多使用傳統(tǒng)的測量中心靜脈壓讀水柱的方法來測量腎盂內(nèi)壓，水柱上升時(shí)表示腎盂壓大于水柱壓，而水柱下降時(shí)則表示腎盂壓小于水柱壓，只有在水柱靜止不動(dòng)時(shí)反映的壓力才是腎盂的真實(shí)壓力。在實(shí)際的手術(shù)中，測壓的水柱始終在波動(dòng)的狀態(tài)，要準(zhǔn)確測量壓力需要等待水柱靜止時(shí)測量才準(zhǔn)確，其過程繁瑣，影響手術(shù)操作，其壓力波動(dòng)難以實(shí)時(shí)記錄，而且腎盂壓力波的傳導(dǎo)存在滯后性，因此，傳統(tǒng)的讀水柱方法并沒有實(shí)際的臨床意義。

3.2管道連接測壓法

臨床專家們一直探索在現(xiàn)有條件下，在不影響手術(shù)操作的前提下，能夠做到實(shí)時(shí)準(zhǔn)確記錄腎盂的壓力。文獻(xiàn)中所展現(xiàn)的“管道連接測壓法”大多數(shù)是利用監(jiān)護(hù)儀的有創(chuàng)動(dòng)脈測壓裝置或尿動(dòng)力學(xué)的測壓裝置來測量，而從腎盂連到測壓設(shè)備上的測壓管和方法略有不同。在輸尿管鏡手術(shù)中，均采用逆行放置導(dǎo)管至腎盂。錢沖等[16]采用2 F測壓管進(jìn)行測壓，陳松寧等[17]采用輸尿管導(dǎo)管（導(dǎo)管型號(hào)未說明）做測壓管，楊嗣星等[13]的早期研究是采用雙腔的軟性輸尿管鏡鞘的輔助通道置入4 F的輸尿管導(dǎo)管測壓。段康等[18]則使用自制帶有測壓通道的輸尿管擴(kuò)張鞘進(jìn)行測壓。在PCNL術(shù)中，有經(jīng)輸尿管鏡逆行置入輸尿管導(dǎo)管做測壓管的，如Alsmadi等[19]及龍兆麟等[20]逆行置入5 F輸尿管導(dǎo)管，而Wu等[2]及王志勇等[21]逆行置入的是6 F輸尿管導(dǎo)管;也有經(jīng)腎穿刺造瘺直接放置測壓導(dǎo)管的，如劉海超等[22]對(duì)術(shù)前因其他原因留置腎造瘺管的患者，二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)時(shí)經(jīng)腎造瘺管測壓，如臧運(yùn)江等[23]是通過PCNL雙通道之一通道插入單腔測壓管進(jìn)行測壓。總之，上述測量腎盂壓的方法沒有統(tǒng)一，有的文獻(xiàn)對(duì)使用的測壓管的材質(zhì)和規(guī)格沒有說明。

腎盂的壓力變化除了與腎盂的容積、擴(kuò)張的順應(yīng)性以及實(shí)際腎盂內(nèi)容納的液體量有關(guān)，還與液體流動(dòng)的速度有關(guān)。對(duì)于某個(gè)個(gè)體，影響腎盂壓的主要變量是實(shí)際腎盂容納的液體量，即流入和流出腎盂的液體差值有關(guān)，即使相同的流入流出差值，根據(jù)流體力學(xué)原理，流速大的相應(yīng)的壓力會(huì)減小，反之亦然。所以，Alsmadi等[19]的研究提到把灌注泵的壓力和灌注量限定為某個(gè)范圍是有道理的。

連接腎盂和測壓設(shè)備的測壓管道的材質(zhì)以及管道內(nèi)是否有影響流動(dòng)的氣體或碎石對(duì)測量的準(zhǔn)確性也是有影響的。Wu等[2]和王志勇等[21]的研究為確保腎盂壓力監(jiān)測的準(zhǔn)確性，均提到間歇性地沖洗輸尿管導(dǎo)管，可沖出進(jìn)入測壓管的碎石粉末。

3.3光纖式裝置測壓法

考慮上述測壓受影響因素太多，楊嗣星等[13]正在開發(fā)一種新型的光纖式腎盂內(nèi)壓測量裝置，該設(shè)備的壓力傳感器直接放在腎盂內(nèi)，其壓力測量精度已通過內(nèi)外模型驗(yàn)證，通過光纖連接到體外的計(jì)算機(jī)，獨(dú)立光纖傳導(dǎo)數(shù)據(jù)不受干擾，壓力情況可以實(shí)時(shí)顯示并能及時(shí)預(yù)警等，已經(jīng)進(jìn)行了實(shí)時(shí)監(jiān)測術(shù)中腎盂壓力臨床效果的初步測試，此測壓裝置雖有重大意義，但其設(shè)備在臨床上尤其基層醫(yī)院推廣還有待商榷。

3.4帶負(fù)壓吸引可智能監(jiān)控測壓法

為了實(shí)現(xiàn)腎盂壓力實(shí)時(shí)監(jiān)測并及時(shí)控制腎盂壓，Zhu等[24]完成了18例動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，通過放置于腎盂的測壓管的遠(yuǎn)端連接三通管，分別連接監(jiān)護(hù)儀的有創(chuàng)血壓測量通道和醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)反饋裝置，當(dāng)腎盂壓力大于設(shè)定的上限，醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)可以自動(dòng)啟動(dòng)吸引以降低腎盂內(nèi)壓，實(shí)現(xiàn)智能壓力監(jiān)測的目的。

鄧小林等[25]在87例可智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)報(bào)告中采用類似方法，將放置到腎盂的吸引鞘前端內(nèi)置壓力感受器測定腔內(nèi)壓力，其后端有兩個(gè)連接通道，分別連接至負(fù)壓吸引裝置和壓力監(jiān)測反饋裝置，具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺(tái)能設(shè)定灌注流量、控制壓力值、警戒壓力值（20 mmHg）和極限值（30 mmHg），能實(shí)時(shí)顯示腎盂實(shí)際吸引壓力和腎盂內(nèi)壓力。可測量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘內(nèi)徑F12，外徑F14，其負(fù)壓吸引通道可以自動(dòng)吸出結(jié)石，壓力監(jiān)測反饋通道能監(jiān)測與自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)RPP。該系統(tǒng)可智能調(diào)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓吸引壓力，使RPP維持在設(shè)定的腔內(nèi)壓力值，有利于縮短手術(shù)時(shí)間、提高碎石率和降低并發(fā)癥。

4討論

綜上所述，腎結(jié)石常用的輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)易導(dǎo)致尿路黏膜和腎實(shí)質(zhì)的損傷以及術(shù)中腎盂內(nèi)壓力升高引起腎盂內(nèi)液體經(jīng)開放腎盞或淋巴反流，可導(dǎo)致結(jié)石中或尿路中的細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)，發(fā)生腎功能損害以及SIRS/膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。盡管腎盂壓力監(jiān)測已被多國指南認(rèn)定是腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)需要重點(diǎn)關(guān)注的問題，但在我國絕大多數(shù)醫(yī)院所開展的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)中并沒有做到實(shí)時(shí)及精確的監(jiān)控腎盂內(nèi)壓，而是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)測腎盂內(nèi)壓，如圍術(shù)期應(yīng)用抗生素、控制灌注壓力和流量、判斷患者情況來非精準(zhǔn)地控制手術(shù)時(shí)間等。直接放置在腎盂的壓力傳感器的腎盂壓力的監(jiān)測方式比較準(zhǔn)確，通過壓力反饋裝置吸引灌注液、調(diào)節(jié)灌注流量和壓力可實(shí)時(shí)精準(zhǔn)控制腎盂內(nèi)壓前景喜人，但在專用設(shè)備尚未問世前，精準(zhǔn)的腎盂壓力監(jiān)測和控制仍然是個(gè)難題。通過管道連接測壓設(shè)備的研究，由于其測壓設(shè)備、測壓管規(guī)格材質(zhì)、控制灌注壓力和流量的方法和標(biāo)準(zhǔn)不一，其結(jié)果可比性較差。總之，管道式測壓影響因素較多，但管道式監(jiān)測腎盂壓力的方法簡單易得，在目前大多數(shù)醫(yī)院的泌尿外科均可做到，因此制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，探索一種可普遍推廣的腎盂壓力監(jiān)測方法具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

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（收稿日期：2018-11-05? 本文編輯：祁海文）