魚腥草食用習(xí)慣與慢性腎臟疾病的橫斷面研究

丁 超

(浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310022)

魚腥草(Houttuyniacordata)，又叫做折耳根、截兒根、蕺菜和岑草，常生于海拔300～2 600 m的山坡林地及溪流旁，是一種在西南地區(qū)很流行的野菜[1]，因其帶有刺激性味道，常被人做成菜肴。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中也有把這種植物拿來當(dāng)藥材使用的習(xí)慣，其中最早的文獻(xiàn)記載于《別錄》，認(rèn)為魚腥草可治痔瘡[2]。明朝李時(shí)珍在《本草綱目》提及魚腥草，認(rèn)為該草“辛，微溫，有小毒”，可以治療痔瘡、疔瘡、小兒脫肛、瘧疾、蟲牙作痛和惡蛇蟲傷，同時(shí)也指出了它的食用禁忌性作用：“小兒食之，三歲不行[3]”。

魚腥草含有馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅱ(Aristololactam AII)[4]，而馬兜鈴酸及馬兜鈴內(nèi)酰胺等馬兜鈴酸類物質(zhì)被發(fā)現(xiàn)有腎臟毒性，可能導(dǎo)致腎病或腎臟惡性腫瘤[5-6]。尋骨風(fēng)、廣防已、細(xì)辛、青木香、朱砂蓮、關(guān)木通、馬兜鈴和天仙藤等藥材內(nèi)就含有馬兜鈴酸類物質(zhì)。馬兜鈴酸在體內(nèi)代謝過程中形成的親核基團(tuán)，會(huì)攻擊腎細(xì)胞內(nèi)的DNA，形成DNA加合物，這會(huì)誘發(fā)腎臟細(xì)胞癌變[6]。

1991年，比利時(shí)醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，39名患者服用含有2種中草藥(廣防己和厚補(bǔ))的減肥藥，其中18名患者患癌，19名患者有其他腎臟損害。累積劑量超過200 g則會(huì)誘發(fā)尿路上皮癌[7]。1993年，英國(guó)科學(xué)家報(bào)道了9名采用同樣藥材進(jìn)行減肥的婦女，罹患了終末期的腎功能衰竭，這引起了公眾廣泛的關(guān)注[8]。2000年，美國(guó)食品藥品監(jiān)管局禁止了馬兜鈴類草藥的應(yīng)用。世界衛(wèi)生組織也在2002年將馬兜鈴酸列為Ⅰ類致癌物，證實(shí)馬兜鈴酸是可以致癌的物質(zhì)[9]。

傳統(tǒng)醫(yī)藥里有200多種方劑會(huì)用到含馬兜鈴類物質(zhì)的草藥。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，曾經(jīng)是世界上慢性腎病最嚴(yán)重的地區(qū)之一，患病率達(dá)12%。臺(tái)灣大學(xué)附屬醫(yī)院的研究者分析了2001年至2002年兩年間臺(tái)灣地區(qū)4 594名腎癌、輸尿管癌或膀胱癌患者，發(fā)現(xiàn)服用含馬兜鈴酸的中草藥會(huì)顯著地提高泌尿系統(tǒng)患癌率[10]。就此，臺(tái)灣的衛(wèi)生主管部門宣布禁止5種含有馬兜鈴酸的中藥。

2003年，南京軍區(qū)總醫(yī)院發(fā)表了一項(xiàng)研究，收集的20例馬兜鈴類草藥關(guān)木通所致的腎損害患者中發(fā)現(xiàn)大劑量服用4 h就能出現(xiàn)急性腎衰竭疾病，小劑量服用發(fā)病時(shí)間平均為2個(gè)月[11]。協(xié)和醫(yī)科大學(xué)也在2003年發(fā)表了另一項(xiàng)研究：有6名患者在服用含關(guān)木通的中藥平均2.7月后，出現(xiàn)了腎功能損害合并腎小管性酸中毒。積極治療后，仍然有4人腎功能損害沒能得到恢復(fù)[12]。2004年，我國(guó)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布通告：認(rèn)為長(zhǎng)期服用馬兜鈴類草藥可引起馬兜鈴酸腎病，病理表現(xiàn)為寡細(xì)胞性腎間質(zhì)纖維化，所服劑量越大、越久，致癌風(fēng)險(xiǎn)越高，在馬兜鈴科的藥材關(guān)木通、馬兜鈴、青木香、尋骨風(fēng)、廣防已、朱砂蓮和天仙藤中均檢出馬兜鈴酸類物質(zhì)，因此，最后取消了關(guān)木通在藥典中的藥用標(biāo)準(zhǔn)[13]。

魚腥草中含有馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅱ，不像馬兜鈴酸那樣被世界衛(wèi)生組織明確列為Ⅰ類致癌物，是否會(huì)引發(fā)腎臟損害，目前尚存在爭(zhēng)議。1999年，德國(guó)癌癥研究中心的科學(xué)家在馬兜鈴腎病患者的腎細(xì)胞內(nèi)提取出DNA加合物，有小部分就是馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅰ的加合物，發(fā)現(xiàn)馬兜鈴內(nèi)酰胺可被肝酶再次激活，從而形成DNA加合物導(dǎo)致腎臟損傷[14]。2004年，北京大學(xué)的研究人員進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)：馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅰ也能造成腎小管上皮細(xì)胞的損傷，其直接細(xì)胞損傷作用強(qiáng)于馬兜鈴酸[15]。然而，對(duì)于馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅱ的腎毒性研究，目前仍然缺乏。

我國(guó)慢性腎病發(fā)病率一直處于較高的水平，特別是西南地區(qū)。根據(jù)2012年浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院發(fā)表在 《柳葉刀》上的研究結(jié)果，西南地區(qū)(包含四川、廣西)慢性腎病發(fā)病率為18.3%(16.4%～20.1%)，遠(yuǎn)高于全國(guó)其他地區(qū)[14]，而西南地區(qū)也是傳統(tǒng)上有魚腥草食用習(xí)慣的地區(qū)。慢性腎病高發(fā)地區(qū)與魚腥草食用習(xí)慣流行地區(qū)的地理位置上存在重合。

基于以上的推測(cè)，2016年6月，筆者所在團(tuán)隊(duì)基于互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行了一次魚腥草橫斷面的調(diào)查研究，以期發(fā)現(xiàn)魚腥草食用習(xí)慣與腎病發(fā)病的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年6月12日至2016年6月30日通過互聯(lián)網(wǎng)發(fā)放了在線調(diào)查問卷，主要通過新浪微博、知乎和果殼網(wǎng)的互聯(lián)網(wǎng)媒體平臺(tái)，一共回收了3 561份調(diào)查問卷，問卷回收率100%。調(diào)查過程中設(shè)定IP地址唯一，避免重復(fù)問卷的出現(xiàn)。根據(jù)回收的調(diào)查問卷顯示：參與調(diào)查的3 561人中男性占到1 167人，女性占到2 384人，各個(gè)年齡段均有，平均年齡為29歲。除了澳門特別行政區(qū)，其他各省市區(qū)均有人員參與調(diào)查。

1.2 魚腥草食用習(xí)慣

魚腥草食用習(xí)慣包括魚腥草食用頻次與食用習(xí)慣時(shí)長(zhǎng)。食用頻次分為沒有(0次)、偶爾(≤1次/月)、經(jīng)常(2～3次/月)和頻繁(≥4次/月)。食用習(xí)慣時(shí)長(zhǎng)分為從沒吃過、不到1年、1～5年、6～10年、11～20年、21～30年及30年以上。參考世界衛(wèi)生組織所定義的吸煙指數(shù)(每天吸煙的支數(shù)乘以吸煙的年數(shù))，筆者所在團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了“魚腥草食用指數(shù)”，用以量化魚腥草的食用習(xí)慣，即用魚腥草每月食用頻次乘以魚腥草食用習(xí)慣時(shí)長(zhǎng)來代表魚腥草的暴露水平。

1.3 調(diào)查問卷

通過調(diào)查問卷專業(yè)網(wǎng)站“調(diào)查派”，參考其他已發(fā)表的、經(jīng)過同行評(píng)審的慢性病流行病學(xué)調(diào)查研究設(shè)計(jì)調(diào)查問卷[15-16]，由腎臟疾病的全科醫(yī)生和魚腥草研究經(jīng)驗(yàn)豐富的專家咨詢后制定，再由2名外單位的同行專家(農(nóng)業(yè)大學(xué)食品學(xué)院專家)修改后確定調(diào)查問卷。在2016年6月12日至2016年6月30日于互聯(lián)網(wǎng)上投放。回答問卷采用便利抽樣的方法，面向中文互聯(lián)網(wǎng)，覆蓋全境，進(jìn)行在線填寫調(diào)查問卷，同時(shí)設(shè)置為每個(gè)IP地址僅能回答一次，避免重復(fù)性回答。每份問卷包含被調(diào)查者的年齡、性別、地區(qū)、受教育程度和婚姻狀況等人口學(xué)因素，魚腥草食用習(xí)慣(包含魚腥草食用頻次與食用習(xí)慣時(shí)長(zhǎng))，既往腎臟疾病罹患情況(包含急性腎病、慢性腎病、血液透析、腎臟移植、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤與其他腎臟疾病)，以及吸煙情況、飲酒情況等混雜因素。年齡因素分為小于21歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲及大于61歲共6組，受教育程度分為文盲與非文盲，婚姻狀況分為已婚與其他，職業(yè)分為農(nóng)民與非農(nóng)民，吸煙分為現(xiàn)在吸煙、過去吸煙和不吸煙，飲酒同樣分為現(xiàn)在飲酒、過去飲酒和不飲酒。

1.4 腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)

因?yàn)楸狙芯坎捎没ヂ?lián)網(wǎng)問卷形式，未能實(shí)現(xiàn)腎病的現(xiàn)場(chǎng)診斷，采用的是患者自報(bào)腎病既往史。標(biāo)準(zhǔn)是二級(jí)及其以上醫(yī)院出具過診斷意見書，診斷為急性或慢性腎病。在調(diào)查問卷前明確告知被調(diào)查者這一標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

收集魚腥草的食用頻次與食用習(xí)慣時(shí)長(zhǎng)，計(jì)算得到魚腥草食用指數(shù)，不同的魚腥草食用指數(shù)對(duì)應(yīng)腎臟疾病患病率。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS statistics 17.0，先用單變量、fisher確切概率法的精確卡方檢驗(yàn)，判斷不同魚腥草食用指數(shù)所對(duì)應(yīng)的腎臟疾病患病率有無差異。最后用患病率的顯著性檢驗(yàn)和估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95% 可信區(qū)間(CI)的 Poisson回歸。

2 結(jié)果與討論

2.1 被調(diào)查者基線情況

圖1 被調(diào)查者的年齡分布Fig.1 Age distribution of responders

本次調(diào)查一共有3 561人參與，其中男1 167人，女2 384人(圖1)。由圖1可知：按照年齡分組，21～30歲的被調(diào)查者最多，有1 478人，占到41.5%，平均年齡為29歲，這與我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)使用者年紀(jì)較輕的情況符合。被調(diào)查者所處的地區(qū)見圖2。由圖2可知：西南地區(qū)、華東地區(qū)和華中地區(qū)為比例最高的前3個(gè)地區(qū)。按照我國(guó)傳統(tǒng)的地理區(qū)域劃分，可以畫出圓餅圖，其中西南地區(qū)的被調(diào)查者為最多，占到37%，這與該地區(qū)參加調(diào)查的人大多有魚腥草的食用習(xí)慣有關(guān)，可能更關(guān)注魚腥草是否會(huì)導(dǎo)致健康問題有關(guān)。

圖2 不同地區(qū)被調(diào)查者的占比情況Fig.2 The proportion of responders in each region

2.2 魚腥草食用習(xí)慣、腎病患病的地域分布

將魚腥草食用頻次大于等于4次/月，或食用習(xí)慣時(shí)長(zhǎng)大于10年，或魚腥草食用指數(shù)大于40，稱之為有魚腥草飲食習(xí)慣，各省市區(qū)有魚腥草食用習(xí)慣的被調(diào)查者占比情況見圖3。

圖3 各省市區(qū)有魚腥草食用習(xí)慣的被調(diào)查者占比情況Fig.3 Proportion of respondents with Houttuynia cordata consumption habits in each province， municipality and autonomous region

由圖3可以看出：貴州、云南、四川省及重慶市食用魚腥草的頻次與時(shí)長(zhǎng)大于其他省市區(qū)，可以認(rèn)為4個(gè)省市區(qū)平時(shí)有食用魚腥草的習(xí)慣。急慢性腎病患病率的地域分布情況見圖4。

由圖4可知：本研究的各省市區(qū)(被調(diào)查者人數(shù)大于100)腎病患病率在1.3%～4.2%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)的患病率最高的3位，分別為貴州省、湖北省和湖南省，這些地區(qū)不是魚腥草食用習(xí)慣流行的地區(qū)，說明腎病發(fā)病有很多因素，會(huì)給本研究造成干擾。

圖4 急慢性腎病患病率的地域分布情況Fig.4 Geographical distribution of prevalence of acute and chronic nephropathy

2.3 魚腥草食用習(xí)慣、腎病患病的年齡分布

由于0～10歲與大于60歲的樣本太少，故把年齡分布選擇定在11～60之間。同樣定義魚腥草食用習(xí)慣為“使用頻次大于4次/月，或者食用時(shí)長(zhǎng)大于10年，或者魚腥草食用指數(shù)大于40”，魚腥草食用習(xí)慣的年齡分布見圖5。

由圖5可知：41～50歲的魚腥草食用習(xí)慣所占比例最高。急慢性腎病患病率的年齡分布見圖6。

由圖6可知：急慢性腎病的患病在51歲后會(huì)顯著升高，提示腎病的高發(fā)年齡在51歲之后。而本次調(diào)查研究的參與年齡主要集中在21～30歲，未有腎病高發(fā)年齡的被調(diào)查者參與，因此，會(huì)造成較大的混雜因素干擾。

圖5 魚腥草食用習(xí)慣的年齡分布Fig.5 Age distribution of responders with Houttuynia cordata consumption habits

圖6 急慢性腎病患病率的年齡分布Fig.6 Age distribution of responders with acute and chronic nephropathy

2.4 魚腥草食用習(xí)慣與腎臟疾病的關(guān)系

根據(jù)表1所列的數(shù)據(jù)，顯示腎病患病率高低與魚腥草食用指數(shù)并不存在線性相關(guān)。采用fisher確切概率法的精確χ2檢驗(yàn)，χ2為0.935，但R值為0.988(>0.05)，各組之間的腎病患病率可以認(rèn)為并不存在顯著性差異。

考慮到影響腎病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素很多，本研究為橫斷面研究，混雜因素?zé)o法排除，相關(guān)性可能淹沒在大量的混雜因素之中。而魚腥草食用習(xí)慣廣為流行的地區(qū)，食用魚腥草是一個(gè)可能導(dǎo)致腎病的因素；但其他沒有魚腥草食用習(xí)慣的地區(qū)，腎病發(fā)病則由其他因素導(dǎo)致。通常腎病高發(fā)于中老年人群，年齡較輕，腎臟代償能力強(qiáng)的人群，腎病可能暫時(shí)沒有表現(xiàn)出來。所以，嘗試將貴州(黔)、四川(川)、云南(滇)及重慶(渝)這4個(gè)有魚腥草食用習(xí)慣的地區(qū)，大于40歲的被調(diào)查者進(jìn)行單獨(dú)分析，以期盡可能減少混雜因素的干擾(表2)。

表1 魚腥草食用習(xí)慣與腎病患病人數(shù)的關(guān)系

表2 黔川滇渝40歲以上人群的魚腥草食用習(xí)慣與腎病患病人數(shù)(患病率)的關(guān)系

由表2可知：在魚腥草食用指數(shù)小于20的情況下，腎病患病率均為0。魚腥草食用指數(shù)大于20而小于40，腎病患病率提升為7.9%。當(dāng)魚腥草食用指數(shù)大于40，也就是有本研究所認(rèn)可的魚腥草食用習(xí)慣，腎病患病率進(jìn)一步升至8.8%。從表面上看，腎病患病率有升高的趨勢(shì)。

采用fisher確切概率法的精確卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)卡方值為1.415，但R值為0.987(>0.05)，因此判斷各組之間的腎病患病率仍然不存在顯著性差異。

2.5 用Poisson回歸分析魚腥草食用習(xí)慣與急慢性腎病患病的關(guān)系

考慮到混雜因素特別是年齡對(duì)急慢性腎病患病率的影響，將年齡、性別等因素進(jìn)行多因素逐步Poisson回歸后，模型擬合優(yōu)度概率值都超過0.05，結(jié)果見表3。

由表3可知：在多因素的Poisson回歸分析后，高年齡仍然是急慢性腎病的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增高，急慢性腎病的患病率逐漸增高，有顯著性差異，如11～20歲組的腎病患病率僅為51～60歲組的12.9%(4.5%～37.2%)。

調(diào)整年齡、性別之后，魚腥草的食用習(xí)慣仍然與急慢性腎病患病率無相關(guān)關(guān)系。而且，本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)有泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的病例。

表3 進(jìn)入逐步 Poisson回歸模型的急慢性腎病患病率相關(guān)因素及其RR值

注：a為P<0.05;b為P<0.01。

3 結(jié)論

本研究未發(fā)現(xiàn)魚腥草食用習(xí)慣與腎病、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤存在相關(guān)關(guān)系(R=0.988)，即使排除部分混雜因素(年齡、地區(qū))，仍然未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)關(guān)系(R=0.987)，因此，目前沒有發(fā)現(xiàn)魚腥草食用習(xí)慣與急慢性腎病流行存在相關(guān)性的證據(jù)。

本次橫斷面研究，限制較多，存在混雜因素?zé)o法排除，目前顯示魚腥草的食用習(xí)慣與腎病發(fā)病率不存在相關(guān)，也未找到泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。最大可能是因?yàn)閰⑴c調(diào)查的網(wǎng)民較為年輕，故魚腥草的食用效應(yīng)未能顯現(xiàn)出來。本研究嘗試排除部分混雜因素(年齡、地區(qū))的干擾，但最終結(jié)果仍然未發(fā)現(xiàn)魚腥草食用習(xí)慣與腎病患病率存在相互關(guān)系。

下一步建議可從事動(dòng)物毒理實(shí)驗(yàn)與特定人群方面的研究。根據(jù)動(dòng)物毒理實(shí)驗(yàn)可以提供較為可靠的結(jié)論，特別是針對(duì)馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅱ的毒理研究，目前在學(xué)術(shù)界仍然是空白。對(duì)于特定人群方面的研究，可以選取魚腥草食用習(xí)慣普遍地區(qū)的老年人群或者腎病患者，進(jìn)行回顧性的病例對(duì)照研究或者前瞻性的隊(duì)列分析，從而明確這種食品是否存在腎臟毒性。而西南地區(qū)的慢性腎病高發(fā)原因，還需要進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)查研究加以明確。