Bishop-Koop腸吻合腸造口術治療難治型先天性小腸閉鎖的效果及對術后營養狀況的影響

劉虹辰

[摘要] 目的 分析Bishop-Koop腸吻合腸造口術治療難治型先天性小腸閉鎖的效果及對術后營養狀況的影響。方法 收集自2014年3月～2018年4月經治的32例難治型先天性小腸閉鎖患兒，均給予Bishop-Koop腸吻合腸造口術治療，評估術中及術后指標、術后并發癥發生及不同時期營養狀況改善情況。 結果 全組32例均順利完成Bishop-Koop腸吻合腸造口術，平均手術時間（3.01±0.25）h，術中出血量（3.48±0.26）mL。術后首次腸內營養時間（11.26±2.60）d，術后腸外營養治療時間（21.64±2.94）d，術后住院時間（25.68±5.41）d。全組術后并發癥總發生率為18.75%（6/32）。全組術后出院時體質量Z評分正常率僅為18.75%，到造口閉合前達84.38%。 結論 針對難治型先天性小腸閉鎖患兒，給予Bishop-Koop腸吻合腸造口術治療效果確切，術后并發癥少，且能夠有效改善患兒術后營養，促進康復。

[關鍵詞] Bishop-Koop腸吻合腸造口術;先天性小腸閉鎖;并發癥;營養狀況

[中圖分類號] R656.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of Bishop-Koop intestinal anastomosis for the treatment of refractory congenital small intestine atresia and its effect on postoperative nutritional status. Methods 32 children with refractory congenital small intestine atresia who were treated from March 2014 to April 2018 were enrolled in this study. All patients were treated with Bishop-Koop intestinal anastomosis. The intraoperative and postoperative indicators， the intra- and post-operative complications and improvement of nutritional status in different periods were assessed. Results Bishop-Koop intestinal anastomosis was successfully performed in all 32 cases. The average operation time was（3.01±0.25） h， and the intraoperative blood loss was（3.48±0.26） mL. The postoperative first enteral nutrition time was the（11.26±2.60） day， and postoperative parenteral nutrition treatment time was（21.64±2.94）d， and postoperative hospital stay was（25.68±5.41）d. The overall incidence of postoperative complications in the whole group was 18.75%（6/32）. The normal rate of body weight Z-score was only 18.75% after discharge in the whole group， and reached 84.38% before the stoma closure. Conclusion For children with refractory congenital small intestine atresia， Bishop-Koop intestinal anastomosis is effective， with less postoperative complications， and can effectively improve postoperative nutrition and promote rehabilitation.

[Key words] Bishop-Koop intestinal anastomosis; Congenital intestinal atresia; Complications; Nutritional status

先天性小腸閉鎖為一種先天性消化道畸形，亦為小兒外科中一種十分典型的疾病，是引起新生兒腸梗阻的常見病因[1]。該病臨床表現不典型，早期診斷困難，預后較差，死亡率較高[2-3]。手術治療是挽救該類型患兒生命的唯一方案，臨床上目前存在較多術式治療先天性小腸閉鎖，常用的術式有腸雙腔造口術與腸切除腸吻合術，前者雖然安全性較高，但手術易導致腸道連續性喪失，術后發生短腸綜合征幾率大;后者則存在吻合口瘺以及功能性腸梗阻等嚴重術后并發癥發生風險，預后均不甚理想[4]。Bishop-Koop腸吻合腸造口術不但能夠有效維持腸道連續性，且可減少造口處體液丟失，有效維持水電解質平衡，恢復營養吸收功能。本文重點分析了Bishop-Koop腸吻合腸造口術治療難治型先天性小腸閉鎖的效果及對術后營養狀況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2014年3月～2018年4月我院經治的32例難治型先天性小腸閉鎖患兒作為觀察對象。難治型先天性小腸閉鎖定義：（1）術中判斷閉鎖近端腸管與閉鎖遠端腸管直徑之比>4：1;（2）符合下述3項中任一項：①特殊閉鎖類型：高位空腸閉鎖、Ⅲb型小腸閉鎖或Ⅳ型小腸閉鎖;②合并復雜型胎糞性腹膜炎;③因吻合口瘺再次手術。納入標準：（1）經臨床癥狀及影像學檢查確診;（2）患兒家屬均知情同意參與本研究。排除標準：（1）合并嚴重臟器功能障礙者;（2）存在手術禁忌證者;（3）不配合治療及隨訪者。32例患兒中男17例、女15例;入院時年齡9 h～22 d，平均（8.64±2.18）d;出生體質量1640～3820 g，平均（2318±30.54）g;手術日齡1～60d，平均（7.65±1.97）d;病例特征：高位空腸閉鎖14例、Ⅲb型4例、Ⅳ型9例、合并復雜型胎糞性腹膜炎3例、再次手術2例。

1.2 方法

術前糾正水、電解質紊亂。全組均采取腸吻合術治療，氣管插管靜脈復合全醉，取臍上橫切口進入腹腔，將小腸提出術口并探查，找到閉鎖部分。將閉鎖遠端腸管切開，采用注射器向閉鎖遠端腸管內注入適宜的溫生理鹽水以清除腸腔內黏液，在確定遠端腸管通暢之后采用溫鹽水紗布覆蓋腸管以避免長時間暴露導致腸內容物污染，采用電刀將閉鎖近端腸管切除15～20 cm，遠端腸管切除5 cm，注意在切除的過程中助手需快速采取吸引器將腸腔內溢物吸凈，以避免污染術野。對近遠端腸管直徑進行測量，切開遠端腸管腸系膜對側腸壁，長度與近端腸管直徑相當，近遠端腸管行端側吻合。將遠端腸管斷端提至術口外行單腔造口，預留長度約2 cm，行倒T型造口。充分探查，確保無活動性出血之后將遠端造瘺腸管裁剪至2cm，腸壁漿肌層分別與腹膜、肌鞘固定，縫合腹壁各層。術后2～3個月，待營養追趕接近正常同齡兒，體質量≥5 kg，行造口關閉手術。

1.3觀察指標

（1）術中及術后情況記錄：記錄手術時間、術中出血量、術后首次腸內營養時間、腸外營養時間。（2）并發癥發生率統計：記錄并統計術后并發癥發生情況。（3）營養狀況評估[5]：記錄術前、出院時以及造口閉關前（術后隨訪3～6個月，至造口關閉）血紅蛋白（HB，正常值135～195 g/L）、血清白蛋白（ALB，正常值40～55 g/L）、淋巴細胞計數（LY，正常值1.55～4.80×109/L）、直接膽紅素（DB，正常值0～7 μmol/L）、谷丙轉氨酶（ALT，正常值9～50 U/L）水平變化，統計三個時間點各項指標正常率。采用年齡別體質量Z評分評估營養狀況，Z評分=（實測體質量-該性別該胎齡體質量平均值）/該性別該胎齡體質量標準差，正常范圍為-2～2分。

1.4 統計學方法

本次研究所得數據使用SPSS19.0統計學軟件分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后情況分析

全組32例均順利完成Bishop-Koop腸吻合腸造口術，平均手術時間（3.01±0.25）h，術中出血量（3.48±0.26）mL。術后首次腸內營養時間（11.26±2.60）d，術后腸外營養治療時間（21.64±2.94）d，術后住院時間（25.68±5.41）d。

2.2 并發癥發生情況分析

術后出現傷口感染2例、膽汁淤積綜合征4例，并發癥總發生率為18.75%（6/32），未見術后吻合口瘺、造瘺口回縮、脫垂、壞死等并發癥。

2.3 不同時期營養狀況分析

術前，全組ALB指標正常率為40.63%，術后出院時為15.63%，到造口閉合前達90.63%。全組術后出院時體質量Z評分正常率僅為18.75%，到造口閉合前達84.38%，正常率明顯提升，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3討論

先天性小腸閉鎖發病率約為1：5000～20000，在小兒外科中較為典型。凡是新生兒出現嘔吐，嘔吐物為黃綠色胃內容物，且伴有腹脹、不排胎糞或僅排少許墨綠色糞便/無色膠凍樣黏液便，均應優先考慮先天性腸閉鎖的可能[6-7]。隨著臨床對該病病因的深入研究、診斷技術的提高、麻醉及外科技術的改進以及術后營養支持、監護技能的日益提升，該病的病死率顯著降低，目前已低于10%[8-9]。但高位空腸閉鎖、Ⅲb型、Ⅳ型、合并復雜型胎糞性腹膜炎及再次手術等難治型先天性小腸閉鎖病情重，仍然需臨床格外重視。

Bishop-Koop腸吻合腸造口術治療難治型先天性小腸閉鎖存在以下優勢：可保持腸道連續性，使近端腸液轉流至遠端，減少腸液丟失的同時更利于閉鎖遠端細小腸管發育[10];早期可行腸內營養，有利于縮短腸外營養治療時間，減少腸外營養治療相關并發癥;中期能夠對閉鎖遠端腸管進行功能鍛煉，促進營養吸收，增加體質量[11];由于閉鎖兩端腸管直徑差異大，采取該術式治療能夠減弱吻合口張力，利于降低或避免吻合口瘺發生[12-13];術中保留遠端皮膚造口，能夠用于探查及進行相應治療，避免再發梗阻。本研究中，患兒術后首次腸內營養時間（11.26±2.60）d，術后腸外營養治療時間（21.64±2.94）d，術后住院時間（25.68±5.41）d，全組并發癥總發生率為18.75%。結果提示Bishop-Koop腸吻合腸造口術治療難治型先天性小腸閉鎖效果確切，術后并發癥少，預后好。分析其中的原因主要為：難治型先天性小腸閉鎖患兒腸管發育差，術后腸外營養時間越長，膽汁淤積發生率越高。而給予Bishop-Koop腸吻合腸造口術治療可縮短術后腸道喂養時間，更利于遠端腸管功能鍛煉及營養物質的吸收，從而能夠顯著降低并發癥發生率。

研究證實，先天性小腸閉鎖患兒術后通常會出現不同程度的營養不良[14]。本組研究中，術前，全組ALB、DB、ALT正常率分別為40.63%、59.38%、40.63%，提示患兒術前存在營養不良。同時，全組體質量Z評分正常率為84.38%，而術后出院時體質量Z評分正常率僅為18.75%。究其原因主要為胎兒在母體時通過胎盤進行營養吸收，并未經過胃腸道，而娩出后由于腸閉鎖腸管遠端發育差，加之手術治療創傷大，發育不良的閉鎖遠端腸管短期內常常會有胃腸營養不耐受現象，因而術后體質量Z評分會出現一定程度的降低。然而，隨著術后時間的延長，且閉鎖遠端腸管得到鍛煉，胃腸營養耐受性會逐漸增強，營養吸收功能也將逐步恢復，至造口關閉時，體質量Z評分正常率達84.38%，且HB、ALB、LY、DB、ALT等反映營養水平的指標均接近或者處于正常水平，該結果基本與以往研究[15]結論一致。提示Bishop-Koop腸吻合腸造口術后患兒營養狀況改善理想。筆者根據自身臨床手術經驗，對Bishop-Koop腸吻合腸造口術操作的體會如下：（1）術中操作應盡可能輕柔，不宜用手擠壓梗阻腸管近端腸內容物;新生兒腸壁薄，不宜采用腸鉗鉗夾腸管，否則較易引起該處腸管血運不良而引發術后腸瘺;（2）為了避免腸系膜扭轉造成吻合口狹窄，行腸管近遠端端側吻合的過程中應確保吻合口直徑與近端腸管直徑相當;（3）將遠端造瘺腸管裁剪至適宜長度，通常為2 cm，過短則較易回縮，過長則較易脫垂;（4）術后2～3個月，體質量接近正常同齡兒之后建議行造口關閉術，一方面，患兒在第1次接受Bishop-Koop腸吻合腸造口術時通常合并嚴重腹腔感染，術后一般需2～3個月用于炎性反應吸收，吸收后再行造口關閉術利于避免廣泛分離粘連的發生;另一方面，此時患兒肝功能恢復正常，更利于吻合口愈合。

綜上所述，Bishop-Koop腸吻合腸造口術治療難治型先天性小腸閉鎖效果確切，術后并發癥少，營養狀況改善顯著，預后良好，值得推廣。

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（收稿日期：2018-09-25）