應用彩色多普勒超聲診斷精索靜脈曲張并進行術后隨訪觀察的臨床價值分析

陳 菲，毛 林，曾碧丹，孫衛文，吳偉京，邱少東（通訊作者）

（廣州醫科大學附屬第二醫院超聲科 廣東 廣州 510260）

精索靜脈曲張是導致男性不育的主要原因之一[1-2]，精索靜脈曲張包括臨床型及亞臨床型，其中亞臨床型精索靜脈曲張臨床診斷困難[3-5]。CDFI技術可在觀察精索靜脈血管形態的同時觀察血流動力學變化，尤其是血流動力學的變化，可能為精索靜脈曲張的臨床診斷提供準確無創的影像學參考。本研究擬通過隨訪精索靜脈曲張高位結扎術患者，探討CDFI技術在精索靜脈曲張檢查及手術方式選擇中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取30例正常受檢者作為正常對照組，中位年齡30.1歲，對60條精索靜脈（左、右各30條）進行CDFI檢查；選取男性不育癥患者60例，中位年齡32.3歲，對120條（左、右各60條）精索靜脈進行CDFI檢查，入組患者生殖激素及內分泌激素檢查無異常，精液檢查異常。

1.2 方法

儀器采用Hitachi Previous，SuperSonicImagine等彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率5～12MHz，多普勒取樣容積設定為1～2mm3，聲束與血流夾角＜60°。CDFI掃查精索靜脈長軸及蔓狀靜脈叢，結合瓦式試驗，觀察血管內徑、血流動力學特點、返流情況及時相等參數。

1.3 統計學處理

計量資料以表示，組間比較采用方差分析，組內比較采用snk-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

（1）典型精索靜脈曲張超聲聲像圖見圖1，表現為蔓狀靜脈叢明顯擴張，靜脈走向盤曲、雜亂，可伴精索外靜脈的擴張，Valsalva試驗陽性。

圖1 典型精索靜脈曲張超聲聲像圖：見蔓狀靜脈叢擴張，靜脈走向盤曲、雜亂。CDFI見反流信號。

（2）本組共納入精索靜脈曲張患者60例，檢出病變血管共73條，單純左側發病58例，雙側發病13例，單純右側發病2例，其中亞臨床型有10例（超聲診斷而臨床未診斷者，全部為左側發病）。正常對照組精索靜脈內徑0.136±0.015cm；臨床型精索靜脈曲張組血管內徑0.260±0.043cm；亞臨床型精索靜脈曲張患者血管內徑0.187±0.004cm。各組血管內徑的方差分析結果顯示，F=243.865，P=0.000；snk-t檢驗多重比較結果表明，臨床型及亞臨床型精索靜脈曲張組內徑均大于對照組，差異有統計學意義（P=0.000）。

（3）瓦式試驗：正常對照組中5條精索靜脈存在返流，均為瞬時性返流，返流時相平均435.1±34.2ms；精索靜脈曲張組檢出54例病變血管存在返流，返流時相平均2848.4±224.7ms，經獨立樣本t檢驗統計結果表明，差異有統計學意義（P=0.000）。

（4）本組研究60例患者中，27例行精索靜脈高位結扎術，經一年隨訪，其中8例仍存在精索靜脈曲張：8例患者中，返流型2例（合并大隱靜脈返流），淤滯型6例。返流型合并大隱靜脈返流患者行精索靜脈高位結扎術后，陰囊血流將通過腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈或股內側靜脈回流，當大隱靜脈出現返流時，使得側枝循環靜脈壓力升高，阻礙了血液回流，可能加重精索靜脈曲張。淤滯型精索靜脈曲張癥主要是由于精索靜脈遠端嵌頓加之側枝循環不通暢引起，高位結扎進一步減少了陰囊血液的回流途徑，加重了血液的淤積，從而加重精索靜脈曲張的程度。淤滯型合并大隱靜脈返流的精索靜脈曲張患者進行高位結扎術，將加重精索靜脈曲張的程度，這在本研究中也得到了證實。因此，反流型及淤滯型精索靜脈曲張經謹慎選擇高位結扎術。

3 討論

精索靜脈曲張是男性不育癥的最常見病因之一[3-4]，精索靜脈曲張導致精索靜脈和靜脈竇擴張，陰囊內溫度升高，進而對曲細精管造成損傷，從而影響精子生成，這是目前比較公認的精索靜脈曲張影響睪丸功能的可能機制。此外 ，大多數學者認為[5-6]，亞臨床型精索靜脈曲張同樣對睪丸功能造成損害，此損害可在精索靜脈結扎或者栓塞術后可得以改善：但此類患者臨床癥狀不明顯，觸診不易發現，臨床診斷困難。CDFI是一種安全無創的檢查手段，可以反復多次重復檢查、結果準確且無禁忌癥，其圖像清晰直觀，可以測量精索靜脈最大內徑的同時，行瓦式試驗測量其反流時間，對精索靜脈血流動力學變化進行研究，為精索靜脈曲張的臨床診斷提供一種理想的影像學方法[7-9]。

本研究中，CDFI診斷精索靜脈曲張60例，單側發病47例，其中單純左側發病45例，單純右側發病2例；雙側發病13例，研究表明精索靜脈曲張好發于左側，單純右側發病少見，與文獻報道[2]相符。利用CDFI可準確反映精索靜脈內的血流性質及血流動力學狀態。正常對照組精索靜脈彩色血流表現為持續單向的藍色或紅色血流信號，其中55條血管（55/60）Valsalva's試驗無返流，多普勒為持續低平充填頻譜，5條血管（5/60）Valsalva's試驗陽性，這是由于Valsalva's試驗時被檢查者需要增加腹壓，這種生理狀態的改變導致在靜脈瓣關閉的瞬時回流血液出現一過性反流，這種瞬時反流血流頻譜特征為低速、短暫。臨床型精索靜脈曲張患者組中20條血管在平臥位或站立位檢查、平靜呼吸時表現為間斷紅色或者藍色單向血流，瓦式試驗有返流；13條血管在平臥位檢查、平靜呼吸時表現為間斷性紅色或者藍色單向血流，站立位時出現返流，表現為間斷性紅色及藍色交替出現的雙向血流；7條病變血管在平臥位檢查、平靜呼吸時出現返流，表現為間斷紅色及藍色交替出現的雙向血流。所有73條曲張精索靜脈在瓦式試驗時均表現為返流持續時間延長，可見紅色及藍色血流持續交替的雙向血流，且血流顏色變亮。這是由于精索靜脈曲張導致血管擴張及靜脈瓣功能障礙，配合瓦式試驗時深吸氣，導致腹內壓增高，血液回流受阻，從而引起反流，CDFI檢查時血流頻譜表現為瞬時的高速充填的反流型頻譜，且流速逐漸變慢，部分受檢者甚至表現為雙向性、渦流樣頻譜；反之，受檢者做呼氣動作時，腹壓減低，導致靜脈回流更加通暢，CDFI表現為負向的低速充填樣頻譜。10例亞臨床型精索靜脈曲張患者，站立位平靜呼吸時，彩色血流表現為單向色淡的紅色或藍色血流，但瓦式試驗陽性，返流時相平均2848.4±224.7ms，返流時相延長，CDFI表現為紅色及藍色交替出現的雙向間斷性明亮血流信號。與正常組比較差異有統計學意義（P=0.000）。這是由于精索靜脈曲張患者精索靜脈迂曲、擴張，靜脈瓣關閉不全，加之瓦式試驗時腹壓增高，導致血液返流。

目前，精索靜脈曲張的診斷標準一般采用曲張血管內徑測值≥0.18cm。瓦式試驗出現返流，返流時相≥800ms作為亞臨床型及臨床型精索靜脈曲張的診斷標準。因此。返流時相、血管內徑測值對診斷均具有重要價值。而Jarow[5]及黃氏[10]等曾將曲張血管內徑大于3.0mm作為精索靜脈曲張的診斷標準，增加了假陰性率加。

精索靜脈內徑的測量，應在二維圖像、彩色血流清晰的條件下，且在患者平靜呼吸，關閉彩色血流顯像后，直接在二維圖像上進行測量[11-12]，而不應將彩色血流寬度的測值作為血管內徑測值：在平靜呼吸狀態下精索靜脈內血流為低速靜脈血流，在檢查低速血流信號時對設備調節應將彩色血流敏感度調高、壁濾波調低，這些調節會導致彩色血流信號外溢，以彩色血流寬度作為血管內徑，將導致血管內徑偏大。

由此，CDFI對精索靜脈曲張的診斷及其程度的判斷具有直觀、無創、準確等優點，為臨床手術術式的選擇及預后觀察提供了可靠的新方法。