薄荷冰棉棒咽部冷刺激加舌咽針刺聯合西藥治療缺血性卒中后吞咽困難35例

杜 娟，李海松，張志國

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

吞咽困難是缺血性腦卒中患者的常見并發癥，約有22%～65%的卒中患者會發生不同程度的吞咽困難，由于腦功能的損傷，中樞對顱神經的控制紊亂，舌肌、頰肌、咽喉肌等吞咽肌群失去協調，不能較好完成吞咽動作[1]。皮質吞咽中樞受損表現為：吞咽啟動不能或者猶豫。延髓吞咽中樞受損表現為：吞咽反射的軟弱或消失。與吞咽相關的顱神經受損可表現為：咽肌推進力弱，喉關閉不全，食物或液體進入喉口導致劇烈嗆咳、誤吸、營養不良、抑郁癥，甚至窒息。采用多種手段改善缺血性卒中患者的吞咽功能，對提高患者的生活質量和康復進程有重大意義，也是目前臨床研究的熱點。2016年3月—2018年6月，筆者采用薄荷冰棉棒咽部冷刺激加舌咽針刺聯合西藥治療缺血性卒中后吞咽困難35例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫藥大學第三附屬醫院腦病科住院部收治的缺血性卒中后吞咽困難患者70例，按1∶1的比例分為兩組。治療組35例，男22例，女13例；年齡平均(55.36±6.19)歲；病程平均(5.39±0.96)月；其中合并高血壓病29例，冠心病者8例，糖尿病者10例。對照組35例，男23例，女12例；年齡平均(56.02±5.21)歲；病程平均(5.16±0.83)月；其中伴高血壓病者30例，冠心病者9例，糖尿病者9例。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照參考文獻[2]的標準。經顱腦MRI診斷明確,并伴有飲水嗆咳、進食困難等吞咽障礙的無意識障礙的患者。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述診斷標準；②排除缺血性卒中以外其他疾病引起的吞咽困難；③排除惡性腫瘤的患者；④年齡≥18歲或≤80歲的患者。

3.2 排除病例標準

①嚴重的心血管、造血系統疾病及肝腎功能損害者；② 精神疾病患者；③ 卒中后神志不清或有被動體位者。④年齡<18歲或>80歲。

4 治療方法

對照組給予阿司匹林腸溶片(由德國拜耳公司生產，批號20160118，100 mg/片)每晚100 mg，口服；瑞舒伐他汀鈣片(由阿斯利康藥業有限公司生產，批號 20151209，10 mg/片)每晚10 mg，口服；長春西汀注射液(由鄭州羚銳制藥有限公司生產，批號 20151126，10 mg/支)，30 mg加入250 mL生理鹽水中，1 d 1次，靜脈滴注。治療組在對照組治療基礎上給予舌咽針刺和薄荷冰棉棒咽部冷刺激治療。①舌咽針刺，主穴：廉泉、夾廉泉、金津、玉液。操作方法：患者仰臥，廉泉、夾廉泉均刺向舌根部，采用直徑0.3 mm，長1.5寸毫針(華佗牌針刺針，批號 20161120)進針約30 mm，得氣后以80次/min的頻率捻轉1 min后留針30 min，每10 min行針1次，以舌根酸脹麻痛和咽部刺痛感為佳；金津、玉液穴采用快速進針點刺出血，不留針。②薄荷冰棉棒咽部冷刺激，操作方法：以薄荷20 g熬取藥汁30 mL，將棉棒浸入薄荷汁中冰凍；患者呈半臥位，張口發“啊”音，將冰棉棒依次接觸面頰、雙唇、咽部(軟腭兩側、咽后壁和舌后部)、頰部和舌系帶，每個部位停留5～10 s后，囑患者做吞咽、舌部伸縮、鼓氣等動作；每日3餐前30 min開始操作，每次操作30 min。

兩組均以2周為1個療程，兩組均治療2個療程后判定療效。

5 療效判定標準

以日本洼田俊夫的飲水試驗法[3]將吞咽功能分為5級。1級：5 s內順利咽下30 mL溫水。2級：5～10 s內分2次以上喝完無嗆咳。3級：5～10 s內能1次咽下但有嗆咳。4級：5～10 s內分2次以上喝完有嗆咳。5級：屢屢嗆咳，10 s內全量咽下困難。

顯效：吞咽功能提高2級。有效：吞咽功能提高1級。無效：吞咽功能無變化。

6 統計學方法

7 結 果

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.39，P<0.05，差別有統計學意義。

表1 兩組缺血性卒中后吞咽苦難患者療效對比

8 討 論

缺血性卒中患者發生延髓麻痹后，可導致咽反射消失，咽上肌收縮不良和咽食管括約肌舒張不良，產生吞咽困難，使食物滯留口腔中，不能進入口咽。甚至因觸覺感受器失靈導致誤吸，產生吸入性肺炎或者窒息等嚴重后果，增加了患者的住院時間和病死率[4]。

廉泉、旁廉泉穴位的位置在舌咽神經、迷走神經、舌下神經感覺纖維支配區內，針刺喉部可及舌骨舌肌、頦舌肌等肌群，分布有舌下神經、喉返神經分支，金津、玉液穴內分布有舌靜脈和舌神經。針刺對咽部神經具有興奮和調節功能，既能加速吞咽反射弧的修復和重建，又能雙向調節神經系統：一方面提高神經系統興奮性；另一方面抑制異常反射，加強與吞咽有關的肌肉運動協調功能，對防止咽下肌群發生廢用性肌肉萎縮具有重要作用。在缺血性腦卒中發生后，中樞突觸處于休眠狀態，針刺使這些突觸被代償使用、增強或者重建，使神經系統可以重新組合，可興奮大腦的高級運動中樞，幫助重建正常的反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路的形成。

咽部冰棉棒冷刺激可使吞咽前感覺沖動的傳入增強，口咽運動的閾值降低，進而縮短口咽反應的延遲時間，使吞咽運動的速度加快，觸發吞咽反射的區域更加敏感，以冰棉棒直接冷刺激與吞咽相關的結構[5]，如舌體、軟硬腭咽喉壁、口腔內黏膜和肌肉等，引發局部肌肉的主動收縮，提高其對食物的敏感程度，反復的冷刺激可促進吞咽反射的產生，使吞咽有力，刺激咽部的壓力感受器，有很好的咽反射效果，可顯著提高吞咽功能。而且冷刺激引起的主動收縮還有防止延髓麻痹導致的吞咽肌群失用性萎縮的作用。薄荷具有疏散風熱、清利頭目、口咽之效，因其口感清涼微甜，含有薄荷藥液的冰棉棒刺激咽部后，藥液混合唾液進入口咽，患者樂于接受。

本研究結果：治療組有效率為95.3%，對照組有效率為80.0%，兩組差別有統計學意義(P<0.05)。提示：薄荷冰棉棒咽部冷刺激加舌咽針刺聯合西藥治療缺血性卒中后吞咽困難療效顯著優于常規西藥治療，值得臨床推廣使用。